外科临床研究规范：IDEAL框架解读（下）

人生理想

外科临床研究规范：IDEAL框架解读（下）

第4阶段：长期随访
通过以上几个阶段研究，尽管已可确定某一特定外科干预的疗效，但其在长时间广泛应用中的相关细节往往还存在一定疑问。要解答这些问题，需要在更长期随访阶段中，通过观察和监测研究获得关于技术安全性和有效性的高质量证据。出于对成本的考量，目前对长期监测的研究主要集中在医疗设备上，而外科手术中主要是关注植入式设备或材料。对于创新性外科技术或设备，即使其短期效果已经确定（IDEAL框架的第1~3阶段），也必须监测其长期效果。
1．手术操作的长期评估：精细设计的大型观察性研究（如大宗病例登记）可用于评估长期研究阶段的手术操作，其研究结果可为某些亚组开展试验提供理论依据，并在安全性和有效性方面提供罕见终点事件的数据。从评估角度看，一些国家层面的、或具有代表性的病例登记库可被定义为收集"统一数据"的观察性研究，以评估由特定疾病、条件或暴露所定义的群体的特定观察结果。病例登记中心可收集特定条件或暴露（如手术或设备）、提供的医疗服务类型（如手术治疗或诊断程序）或特定结果（如不良事件、功能障碍或疾病）的相关数据，以实现改善医疗服务质量。
2．大宗数据的收集：数据收集的取舍需由实际因素决定。而原则上基于病例登记的优势在于，可考虑到操作选择和评估中可能存在的相关偏倚。操作登记可为不同的干预措施和设备提供有用的比较数据。长期的手术操作登记包括由专业协会开发的手术操作登记数据库，同时其他研究（包括随机对照试验）也可以嵌套入其中。外科手术操作或医疗设备的选择之间，以及同一中心内部或不同中心之间的类似患者之间往往具有很大差别。可以通过关注主要的潜在偏倚（即差异性的适应证范围），在实践中探索变异，改进比较研究的设计。
另外，随访方式至关重要，如果数据收集不完整、不准确甚至失访，可导致各种分类错误。使用IDEAL框架早期阶段中提及的标准化术语，可实现常规捕获手术操作和设备的信息，有助于准确描述特定属性并正确识别所使用的技术。
3．固有的共同局限性：
（1）数据不能反映治疗意图：当患者接受多次干预（或多种设备治疗）的时候，"治疗意图"的概念并不容易从观测数据反映出来。在一个手术失败的情况下，如果患者后来接受了其他可将前者失败转化为成功的手术，这个"成功"的结果仍可能会被错误地归因于第一个手术。因此，观察性研究（包括基于病例登记的研究）应尽可能处理分析真实世界中发生的治疗行为。然而，往往由于关键数据不规范收集，使用数据时可从资源使用的具体情况做出对异常临床场景的合理推断。
（2）永久时间偏差：在此类研究中，病例进入队列（入组）到第一次接触（操作实施）之间的时间常未记录或未分析。入组后的一段观察时间内，由于治疗尚未发生，所以决定随访结束的治疗终点结果也无法发生。这种偏倚可能会影响结果，因为需要更快接受干预措施的病例可能比那些需要更多时间等待干预措施的病例看起来病情更重。
（3）提前终止：由于患者拒绝、经济因素或其他可能情况，初始分配的预期干预措施可能并未启动就终止了。这些信息在观察性研究数据源通常并不收集报道，但仍需要有意义的解释。
4．外科设备的监控。在美国和英国，制造商和进口商被要求向监管机构提交与设备相关的死亡、严重伤害和故障报告。美国的医疗机构需要向制造商提交与设备相关的死亡和重伤报告，并向食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）提交死亡报告；但医务人员和患方可以自愿（通过MedWatch）提交相关报告。这种被动报告制度通常有重要的弱点，包括：
（1）数据通常未经独立核实而不完整或不准确；
（2）数据可能有报道偏倚，包括严重性、独特性、公开或诉讼驱动；
（3）不能从任何单独的报告中推断因果关系；
（4）事件通常报道不足，且缺乏分母（暴露）数据，因此无法确定事件发生率或患病率。因此除了上述制度外，FDA还开发了一个功能更强的监测系统，使用了包括主动监测在内的几种不同的监测模式。该系统被称为"医疗产品安全网络"（Medical Product Safety Network），它基于代表性用户设施的集合，可实现对医疗设备的全国性监控。需要注意的是，设备的日常数据收集和监控需要持续改进。当资源可用时，基于病例登记的积极监测也可以帮助监测高风险手术和设备。
<hr/>小结

目前我国外科学界各个领域、各个层级的临床研究需求量巨大，各地研究人员的科研激情高昂。在过去的十余年中，我国外科、包括胃肠外科临床研究领域已有不少突破性的高质量试验。但是目前国内临床研究的总体质量相对不高，主要体现在方法学的规范性、合理性和严谨性方面的欠缺。IDEAL框架虽然并非最完美，但仍是当前外科临床研究的最佳设计构架，在积极规范开展外科临床研究过程中，我们应继续思考如何改进和提高外科临床研究的方法学。为积极推广IDEAL框架，更详尽内容将在人民卫生出版社研究生规划教材《循证医学》第二版中呈现，部分内容已在中国医师协会2019年循证医学专业委员会年会外科学组成立大会中进行了学术汇报。总体而言，积极推广和实施IDEAL框架，对推进我国外科临床研究的质量提升有重要价值，期待在不久的将来，国际外科学舞台上能出现更多中国力量。