中医内科学总结（10）——痴呆

沐晴

定义：痴呆，又称呆病，是一种以获得性智能缺损为主要特征的病证，其损害的程度足以干扰工作或日常生活活动。随着人口老龄化，痴呆已经成为老年人的常见病和多发病，是老年人的主要病死原因之一。西医学中的阿尔茨海默病、血管性痴呆可参照本节进行辨证论治，路易体痴呆、额颞叶痴呆、帕金森病痴呆、麻痹性痴呆、中毒性脑病等具有本病特征者，也可参考本节进行辨证论治。
病因：先天不足，或后天失养，或年迈体虚，或久病不复，导致肾虚精少，髓海不足，元神失养，而渐致痴呆；或因久郁不解，或中风外伤，或外感热毒等，导致损伤脑络，脑气不通，神明不清，而突发痴呆。
病机：
病理方面：一是髓海不充，脾肾亏虚，气血不足，导致髓海渐空，元神失养而致呆，即所 谓“呆病成于虚”。二是木郁土衰，聚湿生痰，痰迷清窍而致呆，即所谓“呆病成于痰”。三是瘀血气滞，脑络瘀阻，脑气不通，脑气与脏气不相连接而成呆，即所谓“呆病成于瘀”。
生理方面：以肾虚为本。脾肾亏虚，气血不足，精髓无源，或老年肾衰，精少髓减，使髓海渐空，元神失养而发痴呆。
病机演变：初期多虚，证候表现为髓海不足、脾肾亏虚、气血不足，临床表现以智能缺损症状为主，少见情志异常症状，病情相对稳定，即平台期特征；中期虚实夹杂，证候表现为痰浊蒙窍、瘀血阻络、心肝火旺，一般智能缺损症状较重，常伴情志异常症状，病情明显波动，即波动期特征；后期因痰浊、瘀血、火热久蕴而生浊毒所致，正衰邪盛，但证候表现多以正气虚极和热毒内盛为主，病情明显恶化，临床表现为智能丧失殆尽，且兼神惫如寐，或知动失司，或形神失控，或虚极风动症状，即下滑期特征。
病理因素：主要有虚、痰、瘀等方面，且互为影响。
病位：在脑髓，与心、肝、脾、肾功能失调密切相关。


诊断
1.善忘，包括短期记忆或长期记忆减退。
2.智能缺损，包括失语（如找词困难、语言不连贯、错语）、失认（如不能辨认熟人或物体）、失用（如动作笨拙、系错纽扣）、执行不能（如反应迟钝或完成任务困难等）等1项或1项以上损害。
3.生活能力下降，即生活或工作能力部分或完全丧失。
4.除外引起智能缺损的其他原因，如郁证、癫狂、谵妄等。
神经心理学检查有助于本病的临床诊断和鉴别，而详问病史、MRI扫描或PET或脑脊液检查等有助于痴呆的原因鉴别。
根据痴呆的原因可分为老人呆病（隐匿起病，渐进性加重）和中风神呆（突然发病，波动样病程）
辨证要点：


治疗：辨证论治是本病治疗的基本原则。髓海不足，常用七福饮滋补肝肾，生精养髓。
脾肾两虚，常用还少丹温补脾肾。
气血不足，常用归脾汤益气健脾。
痰浊蒙窍，常用洗心汤化痰开窍。
瘀阻脑络，常用通窍活血汤活血化瘀。
心肝火旺，常用天麻钩藤饮清心平肝。
热毒内盛，常用黄连解毒汤清热解毒。
分期论治指引了本病不同阶段的治疗重点。
平台期以肾虚为主，补肾为法；波动期以痰浊为主，重在治痰；下滑期以热毒为主，解毒为急。各期常相互交叉或重叠，治法方药应随机调整，如波动期常因脾虚而痰盛，化痰时须兼补脾；下滑期常因虚极而毒盛，重剂清热解毒时，勿忘大补元气。

胡新民

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