《中西医结合内科学》重点总结

尼可

第一单元　呼吸系统疾病
细目一：慢性支气管炎

西 医：
　　一、西医病理
　　病理：表现为小气道不同程度的上皮细胞变性、坏死、增生，鳞状上皮化生，杯状细胞增生，炎症细胞浸润，黏膜水肿，分泌物增多。
　　二、临床表现
　　1.症状: 以咳嗽、咯痰为主要症状，或伴有喘息，每年发病累计3个月，并连续2年或以上。
　　2.体征: 慢性支气管炎早期常无明显体征，有时在肺底部可闻及湿性和干性啰音，喘息型支气管炎可听到哮鸣音，发作时有广泛的湿啰音和哮鸣音。长期反复发作，可见肺气肿的体征。
　　3.分型 可分为单纯型和喘息型。
　　（1）单纯型 主要表现为咳嗽、咯痰。
　　（2）喘息型 除咳嗽、咯痰外，尚具有喘息症状，并伴有哮鸣音。
　　4.分期 可分为急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期。
　　三、西医治疗
　　1.急性发作期
　　（1）控制感染 抗生素使用原则为及时、有效。常用抗生素可选用β-内酰胺类、大环内酯类、喹诺酮类等。
　　（2）祛痰镇咳 盐酸氨溴索（沐舒坦）。
　　（3）解痉平喘 适用于喘息型患者急性发作，或合并肺气肿者，常用药物有氨茶碱。
　　2.缓解期 主要是加强体质的锻炼，提高自身抗病能力，也可使用免疫调节剂，如卡介苗。
　　中 医：
　　一、中医病因病机
　　中医病因病机主要包括外邪侵袭、肺脏虚弱、脾虚生痰、肾气虚衰。
　　其病位在肺，涉及脾、肾。
　　二、中医辨证论治
　　（一）实证
　　多见于急性发作期。
　　1.风寒犯肺证
　　证候：咳喘气急，胸部胀闷，痰白量多，伴有恶寒或发热，无汗，口不渴，舌苔薄白而滑，脉浮紧。
　　治法：宣肺散寒，化痰止咳。
　　方药：三拗汤加减。
　　2.风热犯肺证
　　证候：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，痰黄黏稠难出，胸痛烦闷，兼有鼻流黄涕，身热汗出，口渴，便秘，尿黄，舌苔薄白或黄，脉浮或滑数。
　　治法：清热解表，止咳平喘。
　　方药：麻杏石甘汤加减。
　　3.痰浊阻肺证
　　证候：咳嗽，咳声重浊，痰多色白而黏，胸满窒闷，纳呆，口黏不渴，甚或呕恶，舌苔厚腻色白，脉滑。
　　治法：燥湿化痰，降气止咳。
　　方药：二陈汤合三子养亲汤加减。
　　4.痰热郁肺证
　　证候：咳嗽，气息喘促，胸中烦闷胀痛，痰多色黄黏稠，咯吐不爽，或痰中带血，渴喜冷饮，面红咽干，尿赤，便秘，苔黄腻，脉滑数。
　　治法：清热化痰，宣肺止咳。
　　方药：桑白皮汤加减。
　　5.寒饮伏肺证
　　证候：咳嗽，喘逆不得卧，咳吐清稀白沫痰，量多，冷空气刺激加重，甚至面浮肢肿，常兼恶寒肢冷，微热，小便不利，舌苔白滑或白腻，脉弦紧。
　　治法：温肺化饮，散寒止咳。
　　方药：小青龙汤加减。
　　（二）虚证
　　多见于缓解期及慢性迁延期。
　　1.肺气虚证
　　证候：咳嗽气短，痰涎清稀，反复易感，倦怠懒言，声低气怯，面色


白，自汗畏风，舌淡苔白，脉细弱。
　　治法：补肺益气，化痰止咳。
　　方药：补肺汤加减。
　　2.肺脾气虚证
　　证候：咳嗽气短，倦怠乏力，咳痰量多易出，面色


白，食后腹胀，便溏或食后即便，舌苔薄白或薄白腻，舌质胖，边有齿痕，脉细弱。
　　治法：补肺健脾，止咳化痰。
　　方药：玉屏风散合六君子汤加减。
　　3.肺肾阴虚证
　　证候：咳喘气促，动则尤甚，痰黏量少难咯，伴口咽发干，潮热盗汗，面赤心烦，手足心热，腰酸耳鸣，舌红苔薄黄，脉细数。
　　治法：滋阴补肾，润肺止咳。
　　方药：沙参麦冬汤合六味地黄丸加减。

细目二：支气管哮喘

西医：
　　一、病因及发病机制
　　（1）病因 与多基因遗传有关，同时受环境因素的影响。
　　环境因素主要包括某些激发因素：①吸入物；②感染；③食物；④药物（阿司匹林）；⑤其他因素，如剧烈运动、气候骤然变化、妊娠、月经、精神因素，接触工业染料、农药等也可诱发哮喘。
　　（2）发病机制 ①免疫学机制；②气道炎症；③气道高反应性；④神经机制。
　　二、临床表现
　　1.症状 发病时表现为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，或发作性胸闷和咳嗽，严重者被迫采取坐位，或端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现紫绀、汗出。哮喘严重发作，持续24小时以上，经治疗不缓解者，称为“哮喘持续状态”。
　　2.体征 哮喘发作时胸部呈过度充气状态，双肺广泛哮鸣音，呼气音延长。轻度哮喘或哮喘发作严重时。肺部可无哮鸣音。哮喘发作严重时出现心率增快、奇脉、胸腹部反常运动和发绀。合并呼吸道感染时，肺部可听到湿啰音。非发作期可无阳性体征。
　　3.症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性。①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管扩张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值>200m1]；③最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。
　　三、西医治疗
　　1.支气管舒张剂
　　（1）β2受体激动剂：β2受体激动剂为治疗哮喘急性发作的首选药。短效可用沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗等。长效可选丙卡特罗、沙美特罗和福莫特罗等，适用于夜间哮喘。
　　（2）茶碱类 氨茶碱、控释型茶碱是治疗哮喘的有效药物。
　　（3）抗胆碱药物
　　2.抗炎:糖皮质激素是当前防治哮喘最有效的药物，可分为吸入、口服和静脉用药。
中 医：
　　一、中医病因病机
　　哮喘的发生因宿痰内伏于肺。
　　哮病的病位在肺，而与心、肝、脾、肾密切相关。哮病的病理因素以痰为主，成为发病的潜在“宿根”。
　　二、中医辨证论治
　　（一）发作期
　　1.寒哮证
　　证候：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如塞，咳不甚，咯吐不爽，痰稀薄色白，面色晦滞带青，口不渴或渴喜热饮，天冷或受寒易发，形寒畏冷，初起多兼恶寒、发热、头痛等表证，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。
　　治法：温肺散寒。化痰平喘。
　　方药：射干麻黄汤加减。
　　2.热哮证
　　证候：气粗息涌，咳呛阵作，喉中哮鸣，胸高胁胀，烦闷不安，汗出，口渴喜饮，面赤口苦，咳痰色黄或色白，黏浊稠厚，咯吐不利，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦滑。
　　治法：清热宣肺，化痰定喘。
　　方药：定喘汤加减。
　　（二）缓解期
　　1.肺虚证
　　证候：喘促气短，语声低微，面色


白，自汗畏风，咯痰清稀色白，多因气候变化而诱发，发前喷嚏频作，鼻塞流清涕，舌淡苔白，脉细弱或虚大。
　　治法：补肺固卫。
　　方药：玉屏风散加味。
　　2.脾虚证
　　证候：倦怠无力，食少便溏，面色萎黄无华，痰多而黏，咯吐不爽，胸脘满闷，恶心纳呆，或食油腻易腹泻，每因饮食不当而诱发，舌质淡，苔白滑或腻，脉细弱。
　　治法：健脾化痰。
　　方药：六君子汤加味。
　　3.肾虚证
　　证候：平素息促气短，呼多吸少，动则为甚，形瘦神疲，心悸，腰酸腿软，脑转耳鸣，劳累后哮喘易发，或面色苍白，畏寒肢冷，自汗，舌淡苔白，质胖嫩，脉沉细，或颧红，烦热，汗出粘手，舌红少苔，脉细数。
　　治法：补肾纳气。
　　方药：肾气丸或七味都气丸加减。

细目三：肺炎球菌肺炎

　　一、肺炎的分类
　　1.病因及发病机制 分为细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、真菌性肺炎、肺炎衣原体肺炎、非感染性肺炎等。
　　（1）细菌性肺炎： ①肺炎球菌肺炎；②葡萄球菌肺炎；③克雷白杆菌肺炎④军团菌肺炎。
　　（2）病毒性肺炎：　　
　　（3）非感染性肺炎： ①放射性肺炎；②吸入性肺炎。
　　2.病理
　　肺炎链球菌肺炎病理改变分期：充血期；红色肝变期；灰色肝变期；消散期。
　　二、临床表现
　　肺炎球菌肺炎
　　起病急，寒战，高热，胸痛，咯铁锈色痰；呼吸困难→休克性肺炎或中毒性肺炎；肺实变时有叩浊、语颤增强、支气管呼吸音；并发症少见。
　　三、西医治疗
　　肺炎球菌肺炎――首选青霉素G；
中 医：
　　本病与中医学的“肺热病”相类似，可归属于“咳嗽”、“喘证”、“肺炎喘嗽”等病证范畴。
　　一、中医病因病机
1.风热犯肺 2.痰热壅肺 3.热闭心神 4.阴竭阳脱
　　总之，肺热病属外感病，病位在肺，与心、肝、肾关系密切。
　　二、中医辨证论治
　　1.邪犯肺卫证
　　证候：发病初起，咳嗽，咯痰不爽，痰色白或黏稠色黄，发热重，恶寒轻，无汗或少汗，口微渴，头痛，鼻塞，舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。
　　治法：疏风清热，宣肺止咳。
　　方药：三拗汤或桑菊饮加减。
　　2.痰热壅肺证
　　证候：咳嗽，咳痰黄稠或咳铁锈色痰，呼吸气促，高热不退，胸膈痞满，按之疼痛，口渴烦躁，小便黄赤，大便干燥，舌红苔黄，脉洪数或滑数。
　　治法：清热化痰。宽胸止咳。
　　方药：麻杏石甘汤合苇茎汤加减。
　　3.热闭心神证
　　证候：咳嗽气促，痰声辘辘，烦躁，神昏谵语，高热不退，甚则四肢厥冷，舌红绛，苔黄而干，脉细滑数。
　　治法：清热解毒，化痰开窍。
　　方药：清营汤加减。
　　4.阴竭阳脱证
　　证候：高热骤降，大汗肢冷，颜面苍白，呼吸急迫，四肢厥冷，唇甲青紫，神志恍惚，舌淡青紫，脉微欲绝。
　　治法：益气养阴，回阳固脱。
　　方药：生脉散合四逆汤加减。
　　5.正虚邪恋证
　　证候：干咳少痰，咳嗽声低，气短神疲，身热，手足心热，自汗或盗汗，心胸烦闷，口渴欲饮，或虚烦不眠，舌红，苔薄黄，脉细数。
　　治法：益气养阴，润肺化痰。
　　方药：竹叶石膏汤。

细目四：肺结核

　　一、西医病因病理
　　1.病因及发病机制
　　（1）病原学 ：肺结核是由结核分支杆菌引起。
　　（2）感染途径 ：肺结核主要通过呼吸道感染。排菌的肺结核患者是主要传染源。
　　2.病理： 结核病基本病理是炎性渗出、增生和干酪样坏死。
　　二、诊断标准
　　（1）全身结核中毒症状及呼吸道症状：
　　1发热（长期午后低热或不规则高热）、盗汗、体重减轻；
　　2纳差、乏力；
　　3咳嗽、咳少量黏液痰、咯血、胸痛、呼吸困难等。
　　（2）体征 多无阳性体征，如肺上部尤其肩胛间区出现叩诊音浊、湿啰音等应疑诊肺结核。
　　（3）结核菌素试验：3岁以下婴幼儿呈阳性反应，提示有活动性结核；成人阳性只说明有结核感染史，但若高稀释度（1IU）呈强阳性，常提示体内有活动性结核病灶。
　　（4）血沉 增快有助于结核活动性的判断及治疗效果判定，但血沉正常亦不能除外活动性肺结核。
　　（5）X线检查： 对肺结核诊断有很高价值。肺结核早期发现、分型和分期，确定病变性质、范围、部位、转归以及治疗方案等都必须依据X线检查。
　　（6）痰结核菌检查： 是诊断肺结核的主要依据，亦是考核疗效、随访病情的重要指标。
　　（7）纤维支气管镜及活组织病理检查： 有助于不典型或疑难病例的诊断。
　　三、肺结核分类
　　1999年我国制定了结核病新的分类法，分为原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发型肺结核（包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核）、结核性胸膜炎、其他肺外结核、菌阴肺结核。
　　四、西医治疗
　　抗结核化学药物治疗（简称化疗） 化疗应该坚持早期、联合、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。我国应用的第一线化疗药物主要有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素。第二线化疗药物有乙胺丁醇、对氨基水杨酸。
　　具有独特的杀菌作用，能杀灭酸性环境中的结核菌：吡嗪酰胺；
　　最常用的抗结核药――异烟肼；
　　主要不良反应为第VIII对颅N损害的氨基糖苷类：链霉素。
　　五、预防
接种卡介苗是预防肺结核病最有效的办法。
中 医：
　　一、中医辨证论治
　　1.肺阴亏损证
　　证候：干咳，咳声短促，咳少量白黏痰，或痰中有血丝或血点，色鲜红，胸部隐隐闷痛，低热，午后手足心热，皮肤干灼，口咽干燥，少量盗汗，舌边尖红，无苔或少苔，脉细数。
　　治法：滋阴润肺。
　　方药：月华丸加减。
　　2.阴虚火旺证
　　证候：咳呛气急，痰少黏稠或吐少量黄痰，时时咳血，血色鲜红，午后潮热，五心烦热，骨蒸颧红，盗汗量多，心烦失眠，性急善怒，胁肋掣痛，男子梦遗失精，女子月经不调，形体日渐消瘦，舌红绛而干，苔黄或剥，脉细数。
　　治法：滋阴降火。
　　方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。
　　3.气阴耗伤证
　　证候：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀，色白量较多，偶或夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风怕冷，自汗与盗汗并见，纳少神疲，便溏，面色白，舌质光淡，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。
　　治法：益气养阴。
　　方药：保真汤加减。
　　4.阴阳两虚证
　　证候：咳逆喘息少气，喘促气短，动则尤甚，咯痰色白，或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭，舌质光淡隐紫少津，脉微细而数，或虚大无力。
　　治法：滋阴补阳。
　　方药：补天大造丸加减。

细目五：原发性支气管肺癌

　　一、西医病因病理
　　1.病因：①吸烟；②空气污染；③职业危害；④电离辐射；⑤遗传因素等。
　　2.病理
　　（1）解剖学分类 ①中央型肺癌；②周围型肺癌。
　　（2）组织学分类
　　1）小细胞肺癌：又称小细胞未分化癌，恶性程度最高，约占肺癌的10%～15%。
　　2）非小细胞肺癌：主要有以下几种：
鳞癌：又称鳞状上皮细胞癌，包括梭形细胞癌，是肺癌中最常见的类型.
　　二、实验室及其他检查
　　1.胸部X线检查是发现肺癌的最基本方法。
　　2.病理学检查对肺癌的诊断具有决定性意义。
　　四、诊断
　　40岁以上男性长期或重度吸烟者应提高警惕。
　　早期，刺激性咳嗽，咳痰，痰中带血；
　　中期，胸痛，呼吸困难，声音嘶哑，上腔静脉阻塞综合征；
　　晚期，恶病质；
　　五、西医治疗
　　非小细胞癌早期患者以手术治疗为主，可切除的晚期（ⅢA）患者可采取新辅助化疗+手术治疗+放疗，不可切除的局部晚期（ⅢB）患者可采取化疗与放疗联合治疗，远处转移的晚期患者以姑息治疗为主。小细胞肺癌以化疗为主，辅以手术和（或）放疗。
中 医：
　　一、中医病因病机
　　全身为虚、局部为实的疾病，虚以阴虚、气阴两虚多见，实则不外乎气滞、血瘀、痰凝、毒聚之病理变化。
　　二、中医辨证论治
　　1.气滞血瘀证
　　证候：咳嗽不畅，咯痰不爽，胸胁胀痛或刺痛，面青唇暗，大便秘结，舌质暗紫或有瘀、斑，脉弦或涩。
　　治法：活血散瘀，行气化滞。
　　方药：血府逐瘀汤加减。
　　2.痰湿毒蕴证
　　证候：咳嗽，痰多，气憋胸闷，或胸胁疼痛，纳差便溏，身热尿黄，舌质暗或有瘀斑，苔厚腻，脉滑数。
　　治法：祛湿化痰，清热解毒。
　　方药：导痰汤加减。
　　3.阴虚毒热证
　　证候：咳嗽，无痰或少痰，或有痰中带血，甚则咯血不止，心烦，少寐，手足心热，或低热盗汗，或邪热炽盛，羁留不退，口渴，大便秘结，舌质红，苔薄黄，脉细数或数大。
　　治法：养阴清热，解毒散结。
　　方药：沙参麦冬汤合五味消毒饮。
　　4.气阴两虚证
　　证候：咳嗽无力，有痰或无痰，痰中带血，神疲乏力，时有心悸，汗出气短，口干，发热或午后潮热，手足心热，纳呆脘胀，便干或稀，舌质红苔薄，或舌质胖嫩有齿痕，脉细数无力。
　　治法：益气养阴，化痰散结。
　　方药：沙参麦冬汤加减。

《中西医结合内科学》重点总结
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