儿科体格检查

崔豪

为了获得准确无误的体格检查资料，在询问病史时，就应该开始和患儿建立良好的关系，以尽可能取得患儿的合作，医师的表现是决定患儿及其家属合作程度的主要因素。
    （一）体格检查注意事项
    1.检查者的工作衣和听诊器要勤消毒，检查前后均应清洗双手，检查用具应消毒或使用一次性产品，以防止交叉感染。
    2.为增加患儿的安全感，检查时应尽量让患儿与家人在一起，婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿的体位。
    3.检查时检查者应态度和蔼、动作轻柔、手要温暖，检查过程中既要全面仔细，又要注意保暖，不要过多暴露患儿身体部位以免着凉，对年长儿要尊重其自尊心。
    4.检查顺序可根据患儿当时的情况灵活掌握，容易观察的部位随时查，安静时进行心肺听诊，患儿不易接受或疼痛的部位最后检查。对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命征或与疾病有关的部位，全面的体格检查在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查。
    （二）体格检查项目
    1.一般状况 询问病史的过程中，注意观察患儿皮肤颜色、神志、表情、对周围事物的反应、生长发育情况、语言表达能力、营养状况、体位、行走姿势、有无脱水和特殊面容等。
    2.一般测量 除体温、呼吸、脉搏、血压外，婴幼儿还应测量体重、身高（长）、坐高、头围、胸围、前囟大小等。患儿身材异常时，应测量上、下部量和指距。
    （1）体温 应根据患儿的年龄和病情选用测温方法：1腋温，常用、安全和方便，测量时间不少于5分钟，正常为36～37c；2口温，准确方便，测量时间为3分钟，正常不超过37c，适用于6岁以上神志清楚、合作的患儿；3肛温，测温时间3～5分钟，准确，适用于1岁以内婴儿、不合作的儿童和病重患儿，36.5～37.5c为正常。
    （2）呼吸和脉搏 应在患儿安静时测量。年幼儿以腹式呼吸为主，可按腹部起伏计数。呼吸过快不易看清者，可用听诊器听呼吸音计数，或用少量棉花纤维贴近患儿鼻孔边缘，观察其摆动次数。同时，注意观察呼吸的节律和深度。测量脉搏时，年长儿一般检查桡动脉，婴幼儿桡动脉不易扪及，可计数颈动脉或股动脉搏动；同时，注意脉搏的速率、节律、强弱及紧张度。各年龄组儿童呼吸和脉搏正常参考值见表2-3。
   （3）血压 一般用汞柱血压计，测量左上肢血压。如疑为大动脉炎或主动脉狭窄，应测四肢血压。新生儿及小婴儿宜采用多普勒超声监听仪或心电监护仪测定血压。不同年龄儿童选择不同宽度的袖带，合适的袖带宽度应为上臂长度的1/2～2/3，袖带过宽测得的血压值较实际值偏低，过窄时则较实际值偏高。年龄越小，血压越低。儿童收缩压正常值可按以下公式推算：收缩压（mmhg）=80+；舒张压为收缩压的2/3。
    3.皮肤和皮下组织 应在自然光线下检查皮肤，仔细观察身体各部位皮肤的颜色，有无苍白、黄染、发绀、潮红、出血点、瘀点（斑）、皮疹、脱屑、色素沉着、血管瘤、溃疡、瘢痕，毛发有无异常；触摸皮肤的温度、湿度、弹性和皮下组织及脂肪的厚度，注意有无脱水或水肿，皮下有无结节等。
    4.淋巴结 一般检查耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈部、腋窝、锁骨上、肘上及腹股沟等部位的浅表淋巴结，触诊时应注意淋巴结的大小、数目、活动度、质地、有无粘连和（或）压痛等。正常情况下在这些部位（颏下、锁骨上、肘上除外）可触及单个质软、黄豆大小、活动、无压痛的浅表淋巴结。
    5.头部
    （1）头面部 1注意检查头颅大小、形状、有无畸形，前后囟及骨缝大小、有无凹陷或隆起，并测量头围。新生儿注意检查有无产瘤、血肿，小婴儿注意检查有无枕秃、颅骨软化、颅骨缺损等；2注意观察面部表情、眼距宽窄、鼻梁高低、面部两则是否对称、有无特殊面容等。
    （2）眼、耳、鼻 1注意检查眼裂大小，眼球活动情况，眼球有无突出、震颤，有无斜视，瞳孔大小、形状及对光反射，有无眼睑水肿与下垂，结膜有无充血、分泌物，巩膜是否黄染，角膜有无混浊及溃疡等；2检查耳郭有无畸形，听力是否正常，双侧外耳道有无分泌物、疖肿、异物，有无外耳牵拉痛、乳突压痛等。若疑为中耳炎者，应用耳镜检查鼓膜情况；3观察鼻形，注意有无鼻翼扇动、鼻出血、鼻腔分泌物及鼻通气情况。
    （3）口腔 注意检查唇及口腔有无畸形，口唇有无苍白、发绀、干燥，口角有无炎症、糜烂、疱疹，口腔黏膜有无出血、溃疡、黏膜斑、鹅口疮，腮腺开口处有无红肿、分泌物，伸舌有无震颤及活动度，舌质及舌苔颜色，有无地图舌、杨梅舌，双侧扁桃体是否肿大，有无充血、分泌物、脓点、假膜，咽部有无溃疡、充血、滤泡增生、咽后壁脓肿，牙齿数目及龋齿数等。口腔呼出的气体有助于临床诊断，如呼出醋酮味提示存在代谢性酸中毒。
    6.颈部 注意检查颈部姿势及活动度，有无斜颈、短颈或颈蹼畸形，甲状腺有无肿大，气管是否居中，有无颈静脉怒张、颈动脉搏动，有无颈肌张力增高或弛缓等。
    7.胸部 注意检查有无胸廓畸形（如鸡胸、漏斗胸、赫氏沟、肋缘外翻、肋骨串珠等），胸廓两侧是否对称，心前区有无隆起及呼吸运动异常。
    （1）肺部 1视诊时应注意观察呼吸频率、节律、深浅度，有无呼吸困难和三凹征（锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙和剑突下吸气时凹陷）；2触诊时注意检查有无双侧语颤增强、减弱及胸膜摩擦感；3正常儿童肺部叩诊为清鼓音，肝浊音界在右胸第4肋以下；4听诊时正常儿童呼吸音较成人响，呈支气管肺泡呼吸音。应注意检查腋下、肩胛间区及肩胛下区有无异常呼吸音。
    （2）心脏 1视诊时仔细观察心前区是否隆起、心尖搏动强弱和范围，正常儿童心尖搏动范围在2～3cm2之内，肥胖儿童不易看到心尖搏动，右位心者心尖搏动在右侧；2触诊时进一步明确心尖搏动部位、强弱和范围，注意检查有无心包摩擦感及震颤；3叩诊可粗略估计心脏大小、形状及其在胸腔的位置，不同年龄儿童正常心脏浊音界参见表2-4；4听诊应注意检查心率、心律、心音及杂音。心率的正常值随年龄而异，但应与其脉搏数一致。注意检查心律是否规则，与呼吸周期有无关系。正常小儿肺动脉瓣区第二音比主动脉瓣区第二音响，吸气时可有分裂。若闻及杂音，应注意检查杂音的部位、时限、性质、强度及传导方向，需注意鉴别杂音是功能性还是器质性（见表2-5）。小儿功能性杂音常在发热、兴奋、紧张或活动后出现增强。
    8.腹部 1视诊检查时应注意腹部形态、大小、膨隆与否、腹壁静脉是否怒张，新生儿应注意脐部有无分泌物、出血、炎症、脐疝；2触诊有无压痛（注意观察儿童表情），正常婴幼儿肝脏可在右肋缘下1～2cm处触及，柔软无压痛，6～7岁后不应再触及。3个月以内的小婴儿偶可在左肋缘下触及脾脏边缘，柔软无压痛；3腹部叩诊可以确定膨隆的腹部是积气还是积液，正常除肝脾区叩诊呈浊音外，其余均为鼓音。当腹水在1000ml以上时，移动性浊音呈阳性；4正常情况下每10～30秒可听到一次肠鸣音，肠鸣音亢进见于肠梗阻，消失见于肠麻痹。如闻及血管杂音，应注意杂音性质、强弱及部位。
    9.脊柱和四肢 注意检查脊柱的活动度、躯干与四肢比例，有无畸形（如脊柱侧弯或后凸、“o”型或“x”型腿、多指或趾畸形），有无手及足镯、杵状指（趾）等。
    10.外生殖器和肛门 观察有无畸形（如先天性无肛、尿道下裂、肛裂、两性畸形、隐睾等），女孩有无异常**分泌物，男孩有无包皮过长、包茎、鞘膜积液和疝等。
    11.神经系统 根据年龄、病种、病情等选择必要的检查。
    （1）一般检查 观察儿童的神志、精神状态、反应灵敏度、面部表情、运动和语言能力。
    （2）神经反射 应注意检查各种原始反射、生理反射和病理反射，在解释检查结果意义时，一定要根据病情，结合年龄特点全面考虑。如新生儿期存在吸吮反射、拥抱反射、握持反射，新生儿和婴儿期提睾反射、腹壁反射较弱或不能引出，2岁以下小儿babinski征可呈阳性（但一侧阳性、另一侧阴性则有临床意义）。
    （3）脑膜刺激征 是否有颈抵抗、kernig征和brudzinski征阳性。3～4个月内的婴儿由于屈肌紧张，kernig征和brudzinski征可阳性。

萧源君

介是神马？！！