临床技能应试总结——内科四大穿刺

草木花香

开篇总结一下适合任何一项临床技能操作的套路公式。

大纲在握，好心里有底。
考核模块=操作前准备+操作过程+操作后善后+总体印象
总体印象=人文关怀+动作熟练度+无菌原则
操作前准备=自身准备+物品准备+患者准备
操作后善后=患者宣教+物品整理+自身卫生
细心的同学已经发现了，操作前准备和操作后收尾的主体是一样的，顺序可以调动，但这三个主体必须“雨露均沾”。
内科四大穿刺操作前准备的一般流程及话术：

• 自身准备：夺门而入，看题，做出六步洗手法手势，“我已穿衣戴帽戴口罩洗好手，根据病情要为XXX患者进行...穿刺。‘’-
  
• 物品准备：拿起用物捏一捏瞧一瞧，“确认用物均在有效期范围内，包装完整，携用物至患者床旁。确认环境安全舒适，拉好帘子保护患者隐私，准备好垃圾桶，再次洗手。”
  
• 患者准备：自我介绍，核对患者信息。（“你好，我是您的医生XXX。请问您是XXX吗？确认病案号是XXXXXXX。”）。解释操作目的，排除病史禁忌症，必要时签署知情同意书。（“根据您的病情，需要为您进行XX穿刺以便....，可能会有出血、感染等风险，我已确认您没有出凝血功能障碍、没有对2%利多卡因过敏，请您签署知情同意书。”）查体阅片再次评估，摆适当体位。（打开血压计“测量生命体征，生命体征平稳。”口述患者需采取的体位。）
  

内科四大穿刺操作过程的主要步骤都是一样的：选择标记穿刺部位-消毒-铺巾-穿刺送检-消毒-覆盖无菌敷贴。
操作后善后：再次评估测量生命体征，宣教，整理物品，洗手，记录。
胸腔穿刺

• 自身及物品准备：“我已洗手穿衣戴帽戴好口罩，确认用物均在有效期范围内，包装完整。准备好垃圾桶，再次手消。”
  
• 患者准备：“您好，我是您的医生XXX。（自我介绍）您叫什么名字？看一下病案号是XXXXXX。（核对信息）根据您的病情需要给您进行胸腔穿刺，请您配合。有创有出血感染等风险，请你签署知情同意书。（交代目的）已确认您没有对2%利多卡因过敏，没有出凝血功能障碍。测量生命体征平稳。（排除禁忌症）现在请你面朝椅背左下，前臂放在椅背上，头靠在前臂上。（体位）”
  
• 选择部位并消毒：叩诊选择浊音最明显处或听诊呼吸音减弱最明显处，核对胸片，选择肩胛下交线7-8肋间（或8-9肋间，腋后线7-8肋间，半卧位者腋中线6-7肋间，腋前线5肋间，气胸-锁骨中线第二肋间或腋中线4-5肋间），评估局部皮肤无感染无破损，做标记，3根碘伏棉签消毒15cm，两遍。准备胶布。
  
• 开包：“消毒指示条有效。”戴手套，铺巾，麻醉，“双人核对利多卡因。局部浸润麻醉，回抽无血再注射。打的过程可能有点痛，别紧张。麻醉及穿刺过程均密切关注患者反应。”左手拿纱布止血。
  
• 穿刺：检查穿刺针通畅性及密闭性，夹闭末端。“要进针了，不要深呼吸、咳嗽。观察有无胸膜反应。”进针有脱空感，连接50ml注射器，助手戴手套固定，“抽取50ml胸水，分别送常规，生化，细菌培养，病理（细胞蜡块需200ml到无菌瓶）。治疗性穿刺首次不超过700ml，以后每次＜1000ml。”夹闭，拔针，纱布止血。消毒，纱布胶带固定。
  
• 再次测量生命体征。标本贴上标签及时送检。
  
• 交代注意事项：“您好，穿刺已完成，有不适及时告知。保持穿刺点清洁干燥，我们会密切关注标本检验结果。”整理物品，洗手，记录。
  
• 出现胸膜反应时：停止操作，平卧，保暖，测生命体征，吸氧4-6L/min，肌注1:10000肾上腺素0.3-0.5ml（儿童：0.1ml/kg）。
  
• 出现气胸：小量观察，复查胸片；大量，胸腔闭式引流。
  
• 出现复张性肺水肿：限制入量，利尿。
  
• 出现低血压：输液。
  

腹腔穿刺

• 自身及物品准备：“我已洗手穿衣戴帽戴好口罩，确认用物均在有效期范围内，包装完整。准备好垃圾桶，再次手消。”
  
• 患者准备：“您好，我是您的医生XXX。（自我介绍）您叫什么名字？看一下病案号是XXXXXX。（核对信息）根据您的病情需要给您进行腹腔穿刺，请您配合。有创有出血感染等风险，请你签署知情同意书。（交代目的）已确认您没有对2%利多卡因过敏，没有出凝血功能障碍。测量生命体征平稳。（排除禁忌症）测量腹围并记录，腹部查体。确认您已排过小便。现在请你仰卧。（体位）”
  
• 选择部位并消毒：选择反麦氏点/脐与耻骨联合中点上方1cm旁开1.5cm/脐与腋前线/腋后线交点/B超定位，评估局部皮肤无感染无破损，做标记，3根碘伏棉签消毒15cm，两遍。准备胶布。
  
• 开包：“消毒指示条有效。”戴手套，铺巾，麻醉，“双人核对利多卡因。局部浸润麻醉，回抽无血再注射。打的过程可能有点痛，别紧张。麻醉及穿刺过程均密切关注患者反应。”左手拿纱布止血。
  
• 穿刺：检查穿刺针通畅性及密闭性，夹闭末端。进针有脱空感，连接50ml注射器，助手戴手套固定，“抽取50ml腹水，分别送常规，生化，细菌培养，病理（细胞蜡块需200ml到无菌瓶）。一般每次放液不超3000-6000ml。肝硬化治疗性穿刺首次不超过3000ml，在维持大量静脉输入白蛋白6-8h/L腹水基础上也可大量放腹水。大量放腹水要用腹带加压包扎。”夹闭，拔针，纱布止血。消毒，纱布胶带固定。
  
• 再次测量生命体征，量腹围。标本贴上标签及时送检。
  
• 交代注意事项：“您好，穿刺已完成，有不适及时告知。保持穿刺点清洁干燥，我们会密切关注标本检验结果。”整理物品，洗手，记录。
  

腰椎穿刺

• 自身及物品准备：“我已洗手穿衣戴帽戴好口罩，确认用物均在有效期范围内，包装完整。准备好垃圾桶，再次手消。”
  
• 患者准备：“您好，我是您的医生XXX。（自我介绍）您叫什么名字？看一下病案号是XXXXXX。（核对信息）根据您的病情需要给您进行腰椎穿刺，请您配合。有创有出血感染等风险，请你签署知情同意书。（交代目的）已确认您没有对2%利多卡因过敏，没有出凝血功能障碍。测量生命体征平稳。眼底镜查看眼底无视乳头水肿。（排除禁忌症）小便已排（因为穿刺后要去枕平卧4-6h），现在请你侧卧，头向前胸部屈曲，双手抱膝，背弓起来。（体位）”
  
• 选择部位并消毒：选择两髂嵴最高点连线与后正中线连线的交点（腰3-4肋间），评估局部皮肤无感染无破损，做标记，3根碘伏棉签消毒15cm，两遍。准备胶布。
  
• 开包：“消毒指示条有效。”戴手套，铺巾，麻醉，“双人核对利多卡因。局部浸润麻醉，回抽无血再注射。打的过程可能有点痛，别紧张。麻醉及穿刺过程均密切关注患者反应。”左手拿纱布止血。
  
• 穿刺：高低颅压均选细针，检查穿刺针通畅性，无毛刺。进针有脱空感。
  
• 测压：伸直颈部与腿部，在平静呼吸中点读数。怀疑低颅压者做压腹试验，证明在蛛网膜下腔。（正常成人颅压：70-180mmH2O，进针4-6cm；儿童40-100mmH2O，进针2-4cm。）
  
• 留取标本：测压管中别浪费（若压力＞300mm水柱不放液，仅留取测压管中脑脊液，后续加压输注20%甘露醇，去枕平卧时间延长；站立时头痛低颅压者仅留取2ml，后补液1000-20000ml），取2-5ml，每管1ml，第一关细菌，第二管生化，第三管常规，（脑脊液红色：三管试验，颜色均一为蛛网膜下出血，病史提示突发头痛恶心呕吐；脑脊液黄色：蛋白高，一出来就凝固，可见于结脑或陈旧性蛛网膜下腔出血）拔针，纱布止血。消毒，纱布胶带固定。
  
• 再次测量生命体征。标本贴上标签及时送检。
  
• 交代注意事项：“您好，穿刺已完成，需要去枕平卧4-6小时，多喝水，有不适及时告知。保持穿刺点清洁干燥，我们会密切关注标本检验结果。”整理物品，洗手，记录。
  

骨髓穿刺

• 自身及物品准备：“我已洗手穿衣戴帽戴好口罩，确认用物均在有效期范围内，包装完整。准备好垃圾桶，再次手消。”
  
• 患者准备：“您好，我是您的医生XXX。（自我介绍）您叫什么名字？看一下病案号是XXXXXX。（核对信息）根据您的病情需要给您进行骨髓穿刺，请您配合。有创有出血感染等风险，请你签署知情同意书。（交代目的）已确认您没有对2%利多卡因过敏，没有出凝血功能障碍。测量生命体征平稳。（排除禁忌症）现在请你仰卧。（体位）”
  
• 选择部位并消毒：选择髂前上棘后1-2cm平台/髂后上棘俯卧/胸骨柄（再障优选）/小儿选择胫骨粗隆内下方1cm骨面平坦处，评估局部皮肤无感染无破损，做标记，3根碘伏棉签消毒15cm，两遍。准备胶布。
  
• 开包：“消毒指示条有效。”戴手套，铺巾，麻醉，“双人核对利多卡因。局部浸润麻醉，回抽无血再注射。至骨膜平面多点充分浸润麻醉。打的过程可能有点痛，别紧张。麻醉及穿刺过程均密切关注患者反应。”左手拿纱布止血。
  
• 穿刺：检查穿刺针通畅性，无毛刺，干燥匹配，固定进针深度1.5cm。（若胸骨固定为1cm）“左手固定皮肤，垂直刺入至骨面时左右旋转至有脱空感且固定于骨内。
  
• 留取标本：拔出枕芯，预留1ml空气的注射器抽吸0.1-0.2ml涂片，塞回枕芯，拔针，纱布止血。消毒，纱布胶带固定。
  
• 再次测量生命体征。标本贴上标签及时送检，诊断血液病分别做涂片（初诊10张，复诊5张，加送2-3张外周血涂片），流式基因（两个紫盖管各2ml），染色体（绿盖管5ml），摇匀。怀疑伤寒需培养，5-10ml（小儿1-2ml）至培养瓶。
  
• 交代注意事项：“您好，穿刺已完成，有不适及时告知。保持穿刺点清洁干燥，我们会密切关注标本检验结果。儿童需腿部制动休息。”整理物品，洗手，记录。
  
• 若抽吸不出，则插回枕芯旋转后再抽，还是没有考虑骨髓纤维化或急性白血病等太稠需骨髓活检。