外科急腹症

朝暮青丝

　　【大纲】
　　（1）病因与分类
　　（2）病理和病理生理
　　（3）诊断
　　（4）治疗
　　以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理的腹部疾患的总称。




一、病因与分类
　　（一）炎症性
　　（二）穿孔性
　　（三）梗阻性或绞窄性
　　（四）脏器扭转性
　　（五）出血性
　　（六）损伤性
　　（一）炎症性
　　起病慢，呈持续性。
　　病变部位有固定压痛，腹膜刺激征局限于病变局部，体温及白细胞升高。



　　（二）穿孔性
　　腹痛多突然发生或加重，呈持续性剧痛，常伴有休克。腹膜刺激征明显，可有气腹和腹腔渗出液。



　　（三）梗阻性或绞窄性
　　起病急，腹痛剧烈，绞痛性，阵发性加重；伴呕吐、腹胀，早期无腹膜刺激征。
　　胆道梗阻时有梗阻性黄疸。



　　（四）脏器扭转性
　　起病急，腹痛剧烈，常伴有轻度休克。
　　腹痛呈持续性阵发性加重，早期无腹膜刺激征。可扪及有明显疼痛的包块。严重者可出现中毒症状和中毒性休克。



　　（五）出血性
　　指实质性脏器、血管自发性或病理性破裂出血。
　　腹痛轻、持续性，腹膜刺激征轻，有失血性休克表现。
　　腹腔内有移动性浊音，腹腔穿刺抽出不凝血液。



　　（六）损伤性
　　空腔脏器损伤——内容物流入腹腔——严重腹膜炎；
　　实质性脏器破裂——腹腔内出血——失血性休克。




二、病理和病理生理
　　腹部的疼痛感觉有3种：
　　①内脏痛
　　②躯体痛
　　③牵涉痛
　　（一）躯体痛
　　即通常的体表疼痛，或称为壁层腹膜痛。
　　定位准确，痛感敏锐；
　　传入冲动强烈时，在脊髓后角形成兴奋区，使同侧脊髓前角的运动细胞受到刺激，产生反射性肌紧张或僵直。



　　（二）内脏痛
　　病理性刺激完全由内脏传入纤维传导，躯体神经未参与。特点：
定位不明确；
对外界的强烈刺激，如刀割、针刺、烧灼等感觉迟钝；
对张力变化如牵拉、突然膨胀、剧烈收缩，特别是缺血，疼痛感觉十分灵敏；
　　常伴有恶心、呕吐等消化道症状。



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　　（三）牵涉痛
　　又称反射痛或感应痛；
　　指内脏痛达到一定强度后，出现相应的浅表部位疼痛和感觉过敏。
　　分为近位牵涉痛和远位牵涉痛。




　　【机制】内脏传入神经在进入脊髓的解剖通路中，同时有体表的躯体神经纤维加入，由于交换第2神经元数目较少，导致有些内脏传入纤维和躯体传入纤维需要共用同一神经元，此即会聚-辐散机制。

三、诊断
　　（一）病史
　　1.诱因
　　饮食不当——胆囊炎、胰腺炎、溃疡病穿孔等。
　　体位改变——就餐后剧烈运动可引起小肠扭转。
　　2.缓急
　　逐渐加重——炎症性病变。
　　突然发生——脏器破裂、穿孔、梗阻、扭转等。
　　3.部位
　　腹痛开始部位或疼痛最显著部位，往往与病变部位一致。
　　4.腹痛的性质
　　（1）持续性腹痛——炎性渗出物、空腔脏器内容物和血液刺激腹膜所致。
　　（2）阵发性腹痛——空腔脏器梗阻或痉挛所致。
　　（3）持续性腹痛阵发性加重——空腔脏器炎症与梗阻并存。
　　5.程度
　　功能性疾病腹痛往往表现比较剧烈，但缺乏明显器质性改变体征；
　　在病变组织坏死时，腹痛反而可以不重。
6.腹痛与发热的关系
先有腹痛，后有发热、恶心——外科疾病；
先有发热、呕吐，后有腹痛——内科疾病。
　　7.其他
　　腹痛的放射；
　　伴随症状：如恶心、呕吐的时间和性状，排便情况的改变，有无发热、黄疸、排尿及经期的改变。
　　（二）体格检查——重点是腹部。必要时应行直肠或阴道指诊。
　　（三）实验室检查——血、尿、便，血生化。
　　（四）影像学——X线，B超，CT、MRI，血管造影。
　　（五）内镜——纤维胃、结肠镜，腹腔镜，ERCP。
　　（六）诊断性腹腔穿刺术
　　对小儿、老年人、精神状态不正常者、昏迷病人及病史不清楚难于明确诊断者更为适用。
　　对诊断已明确或有严重腹胀者不宜采用。




四、治疗
　　（一）炎症性或穿孔性急腹症
　　早期手术。
　　如发病>48小时，病灶已局限包裹，全身状态较好，可行非手术疗法。



　　（二）梗阻性、绞窄性和扭转性急腹症
　　早期手术。
　　如病人已处于休克，则边抗休克边紧急手术治疗。
　　（三）出血性急腹症
　　消化道出血——先采用非手术疗法；
　　腹腔内脏器破裂出血——紧急手术。
　　出血病因不清，部位不确定者，如出血量大，经非手术疗法不能维持血压——手术探查。
　　（四）损伤性急腹症
　　闭合性损伤，无明显腹膜炎和内出血表现——非手术。
　　已证实有脏器破裂、穿孔或内出血——及早手术探查。
　　【实战演习】

急性阑尾炎病人非手术治疗的适应证为（　）　　A.化脓性或坏疽性阑尾炎　　B.阑尾穿孔并弥漫性腹膜炎　　C.小儿的急性阑尾炎　　D.慢性阑尾炎急性发作　　E.阑尾炎性包块

【答案】E

急性阑尾炎临床症状发生的顺序一般为（　）　　A.先低热，后上腹部痛，再右下腹疼痛　　B.先恶心，后上腹部痛，再右下腹疼痛　　C.先上腹部痛，后恶心或呕吐，再右下腹痛　　D.先发热，后恶心呕吐，再右下腹疼痛　　E.无明确的顺序

【答案】C

男，26岁，突然上腹剧痛，不能直腰，于发病30分钟后来诊，查BP 110／80 mmHg，脉搏110次／分，痛苦面容，全腹压痛反跳痛和肌紧张，以剑突下为著，肝浊音界位于右锁骨中线第6肋间，肠鸣音消失，血Hb 121 g／L，WBC 7.0×109／L，尿淀粉酶128 U／L.进一步有意义的首选检查方法是（　）　　A.腹部CT 　　B.腹立位平片　　C.腹部B超 　　D.腹腔灌洗　　E.生化检查

【答案】B

男，68岁，突发剧烈腹部绞痛3小时，伴频繁呕吐。查体：腹平坦，腹软，压痛不明显，肠鸣音活跃。既往病人有房颤病史5年。可能的诊断为（　）　　　A.肿瘤引起的肠梗阻 　　B.上消化道穿孔　　C.肠系膜上动脉栓塞 　　D.肠扭转　　E.输尿管结石

【答案】C

男，49岁，肝硬化病史10余年，5天前曾有上呼吸道感染，近2日感上腹部痛，为全腹痛，伴恶心、呕吐，大便次数增多，伴里急后重，发热，体温38.5℃～39℃。查体，腹膨隆，全腹压痛，反跳痛，伴腹肌紧张，肠鸣音稍弱。化验：WBC 18×109／L，N：96%，大便RT（-）。腹腔穿刺抽出稀薄、无味脓性液，革兰染色为阳性球菌，诊断应考虑（　）　　A.上消化道穿孔 　　B.急性阑尾炎穿孔　　C.原发性腹膜炎 　　D.继发性腹膜炎 　　E.肠间隙感染

【答案】C

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