薛博瑜中医内科学笔记（淋证）

岚兮猗冱

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淋证
首先要与西医的淋病划清界限，因为西医的淋病是一种泌尿生殖系统疾病，性传播疾病，我们中医讲的淋证，他不是的，淋证主要的相当于我们讲的泌尿系统的一些炎症，感染，积湿等等，这是两个不同概念的疾病。
那么所谓的淋证，第一个我们要掌握他的基本概念，因为单单从淋证这两个字，我们看不出他是什么样的病，而所谓的淋证是什么呢？他是以这样一组症状为主症的病证，第一个小便频数短赤，小便次数多，而且有短赤，很短，每一次小便量比较少，病人小便可以每天，三次、五次、十次、八次甚至二十次都可以，白天晚上都一样，就是尿频，而且还尿急，有的时候很快要小便了，刚刚小便又要小便了，但是每次的小便量都比较少，小便频数而短涩，同时又叫做淋沥刺痛，淋沥两个字就是小便不干净，一会小便，一会又要小便，刺痛，那就是尿痛。所以他的主要的特征是小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证。有的时候病人可以伴有少腹疼痛，拘急引痛，或者病人还有腰痛，有可能，为主症的这样一个病证。或者简单来记，临床，只能说提示性的记忆，尿频、 尿急、尿痛为主症的病证。那么，这时从我们一般西医的描述方面来解释中医的名词解释这是不可以的，只能说引导大家思考。尿频、尿急、尿痛，在医描述要说小便频数短涩，淋沥刺痛，或者是少腹拘急引痛为主症的病证。这是我们的一个基本概念，请大家把他记住。
淋证的沿革：
《内经》将本病称为“淋”。
《金匮要略》称之为“淋秘”，并描述其症状。
热在下焦者则尿血，亦令淋秘不通。这个描述跟我们现在讲的尿路结石出现的淋证非常非常的相似。
淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。
小便像小米一样的状态。
小便如粟状有两个概念，可能有两层含义，第一个小便断断续续的像个小米粒一样出来，第二个可能小便里面含有一些沙石，像我们讲的尿路结石这样的情况。
《中藏经》对本病作了分类。有八种淋证。
隋代的巢元方指出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”这一点在目前还被认为是正确的，还在使用。
《备急千金要方》提出五淋之名，石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋。
宋代《济生方》又分为气、石、血、膏、劳淋五种。
景岳全书又提出来了，淋病有热，有寒，有虚，这样的不同。
淋证从病因分：气、劳、子、寒、热、老人淋等。
气淋：淋证见小便涩痛兼小腹胀满，或久病不愈见排尿困难，尿有余沥。其实者多因气机郁滞所致，虚者多责之于气化无权。
他主要是两个方面，第一个比较多的实证是肝气郁结，膀胱的气化不能，功能失常，所以肝气郁滞之后，影响了膀胱的气化功能，叫做气化不及州都，因为膀胱者州都之官，还有中气不足的，气虚，气化无权，称为气淋。
劳淋：淋证日久不愈，遇劳即发者。
子淋：即“妊娠淋证”，指孕妇小便频数，淋沥涩痛的一种病证。也就是说在女性怀孕期间，出现一些尿路感染，或者尿道综合征，那么中医称为子淋。
热淋：因热结膀胱而见小便涩痛灼热，口干欲饮，尿频而急。
老人淋：年老肾元虚衰所致之淋证。相当于现在我们比较多见的前列腺增生而引起的小便不通畅。
从症状上分：
石淋：又称“砂淋”。指淋证而排尿不畅或突然中断，有时尿有砂石排出。
同时这种病人会伴有剧烈的腰痛。
膏淋：淋证而见小便混浊或白如米泔，甚如膏脂，尿出不畅。尿道热涩而痛者属实，不热不痛者属虚。
血淋：淋证而见尿中有血者。
相应的西医疾病，我们后面还会介绍到，从病理性质来分：
虚淋：因虚所致
实淋：因实所致
那么也有后人论述，有七种淋证，有八种淋证，但是我们现在用目前多的是这样的分类，六淋，有热淋、气淋、血淋、石淋、膏淋、劳淋，这么几种，就是我们临床中分类，最多见的那是热淋，其次可能是血淋，还有石淋，再其次是气淋和膏淋，到后期可以有劳淋这样的情况出现。
那么我们从概念这个角度来说，我们要请大家掌握淋证的概念，掌握我们临床常见的六淋的概念，这个在后面，我们还会，都会说到。
讨论范围：
从淋证的临床表现来分析，淋证跟西医的那些疾病相关呢？有这么几个疾病，第一个急、慢性尿路感染，急性尿路感染，这个比较好治疗的，急性尿路感染，大部分是一个尿道炎，膀胱炎，比较少的，有一部分病人，可能是一个肾盂肾炎，尿路感染为主的，那么这种尿路感染，急性尿路感染，主要细菌是什么细菌，是大肠杆菌而引起的，而慢性尿路感染，他可能多见的一个类型，除了一个一般的下尿道感染之外，他往往会比较多的影响到肾盂，出现慢性肾盂肾炎。而慢性肾盂肾炎，有一个非常不好的地方，有几个特点，第一个他经常反复发作，第二个往往对抗生素耐药，因为我们说，从急性或者慢性尿路感染来说，主要的治疗方法从西医的角度来说，那就是用抗生素来治疗，来把细菌消灭掉，他是时间长了之后，他会对细菌耐药。第二点，在某些情况之下，他会混合细菌感染，不单纯大肠杆菌还有其他的细菌感染。
第三点由于经常反复发作，病人有一点习惯了，然后在某些情况之下，在某些时段，突然变成肾功能不全，慢性肾盂肾炎是导致肾功能不全的重要原因之一，而且他往往会有一个突变，一个质变。我原来不就是一个尿路感染吗，女性多见，因为他尿路生殖的一个特点，女性多见，容易产生这种肾盂肾炎，我不就是劳累一点，有的时候小便急，我治治就好了，再过段时间，又好了，就不去管他，也不去完全治疗，也不追踪治疗，那过段时间又发了，再治疗又好了，突然发生肾功能不全，所以这个我们要提高警惕，对于尿路感染，立足于在急性期把他治好，在慢性肾盂肾炎，在慢性尿路感染的时候，立足于要控制，而把他基本治愈，以不至于发展成为肾功能不全，这是很重要的一点。
泌尿道的结核，主要是肾结核，肾结核现的发病以及比较少了，但是有的时候也会存在，当然我们说泌尿系统结核，他指定有一个结核的毒素所体现出来的症状，比如说有一些发热，有一些低热，OT试验是阳性的，可能还有一些其他部位的结核的表现。
尿路结石，这个是最最常见的一种，尿路结石，他可以在肾盂里面，可以在输尿管里面，可以在膀胱里面，那特别是在尿路结石通过泌尿系统的三个狭窄的东方的时候，会引起嵌顿，或者在嵌顿的时候引起肾绞痛。这种肾绞痛，痛的非常非常厉害，所以称为肾绞痛，我们说临床上有一个药叫吗啡，或者叫杜冷丁，这是麻醉止痛药，一般来说癌症的病人可以使用的，而在我们肾绞痛的病人也是应急使用的，因为这个疼痛非常非常剧烈。我们曾经看到有这样一个病人，除了西医麻醉止痛之外，我们中医也有很好止痛的方法，我们后面会讲到这一点，所以我们说尿路结石，他一般来说他的成分是草酸钙居多，因此有尿路结石的病人，饮食当中要注意吃含钙量少一点的食物，高钙的食物要注意控制，然后要多喝水，喝过水之后要多跳跳，有的时候石头就跳下来了，因为它在通过三个狭窄的地方，他就堵在那个地方了，因为尿路结石一般来说不是非常非常的大，所以多喝水之后他，一条管子是垂直下来的，他容易排出来，但是尿路结石要特别注意一个肾盂的结石，肾盂的结石比较大，堵的比较多的时候，他可以导致肾盂的积水，严重的时候，引起肾功能的不全，当然这可能是比较单侧的比较多一点，也是需要注意到的。
（输尿管是男性生殖系统里非常重要的一个组成部分，它起到尿液排泄通路的作用。肾脏产生尿液以后，要顺着尿道到达膀胱，再从膀胱排出体外。在输尿管的长度中，有三个狭窄，也叫三个生理性狭窄。正常情况下，这三个狭窄对人体是不会造成伤害的。第一个狭窄是肾盂输尿管连接部位的狭窄，第二个在输尿管跨过髂血管的位置上，在这个部位形成了第二个生理性狭窄，第三个狭窄是输尿管膀胱连接处，这是第三个生理性狭窄，也是输尿管最狭窄的一个部位。在泌尿系结石排泄过程当中，结石就容易卡在输尿管的三个狭窄部位。）
还有急慢性的前列腺炎，这是男性的疾病，可以引起淋证。
化学性的膀胱炎，由于化学药品的伤害。
乳糜尿，是丝虫病引起的一种反应，他的乳糜腺被破坏了，出现了小便是混浊如膏脂一样的，就叫做乳糜尿，查一个小便常规，再加上一个乳糜试验，是阳性，那就是一个乳糜尿，这是一种良性的疾病，但是反复发作，不容易完全根治。中医治疗乳糜尿，相当于我们中医的膏淋，有比较好的治疗的方法，西医一般就认为是消消炎，用点抗生素，治疗的效果不是非常非常好。严重的时候，有手术适应证的时候，可以做手术。
尿道综合征，女性多见，那么他的特点就是尿频、尿急、尿痛，但是他没有细菌感染，所以这种疾病，在疾病的某些阶段，或者某些疾病，他就是表现为淋证。或者有些疾病，在他某些阶段，出现以小便频数，滴沥刺痛，或者痛引少腹为主证的病证，出现淋证的临床特征的时候，可以参考这篇来进行辨证论治。
第一点要掌握他的基本概念，第二点要掌握沿革里面讲到的诸病源候论提出肾虚膀胱热，那么其次，我们要了解一下这些常见的疾病，因为这些疾病在临床上一个非常多见的病。
病因病机：
病因：
第一个是外感湿热，在外感湿热里面，造成淋证的病因可能有两个方面。
第一个方面叫下阴不洁，污秽之邪入侵，上犯膀胱。也就是说在我们很多泌尿系统感染里面，有一种是一种下行性的，称为逆行感染，那就是说，他是直接，就是说我们生殖系统，泌尿系统，受到了炎症的侵犯，被细菌感染了，而引起了尿路感染，这样一种病因，就是说在原来比较，前卫生条件不太好的地方，经常会发生这种感染，就直接地泌尿系统受到了感染，特别是在农村，特别是在女性。如果说男性有尿路感染，不管急性，还是慢性，我们尤其要重视，他可能会有，第一个免疫功能比较低下，第二个他的一些泌尿系统会不会有一些异常，或者畸形什么的，特别要注意，因为一般来说男性不太容易，发生泌尿系统感染这样的一些疾病。这是第一个方面，是直接侵犯，秽浊之邪上犯膀胱，是一种上行性的，或者逆行性感染。
第二种是流火丹毒，导致湿热壅阻经脉，波及膀胱，也就是说下肢有一些流火丹毒，我们外科还没学过，所谓的流火丹毒，相当于现在西医里面讲到的淋巴管炎，淋巴管发炎，淋巴管发炎绝大部分是细菌感染，或者说还可以有其他，身体其他部分的一些感染，病灶，最终影响到膀胱，血行性的播散，血等性的传染，那么中医认为，主要是流火丹毒，或者我们教材上讲到的，心移热于小肠，使本来体内的一些湿热之邪通过经脉，然后影响到膀胱，使膀胱气化功能失常，使膀胱有湿热壅阻，所以第一个方面有外感湿热这样的情况，那么也就提示，在我们淋证这个病，在某些热淋，因为他最终的结果都是湿热壅结在膀胱，产生的是热淋为主，某些热淋在他发病过程当中，可能会有一些外感的情况，或者外感的症状，但是这个在我们淋证当中的外感，是一个比较特殊的情况，我们后面还要专门说一下的，跟我们一般的外感风寒，外感风热要用疏风清热，疏风散寒的方法来治疗是有比较大的差异的，但是我们要知道在外感湿热的过程当中，有一部分病人，他可以有外感的症状。
第二个饮食不节，传统的是讲饮食、饮酒过度，或者甘肥油腻，辛辣之品导致脾胃有湿热，那么脾胃湿热是在中焦，中焦湿热之后，可以下注到下焦，可者叫流注到下焦，下注到膀胱，而产生下焦也湿热，那么当然，就是这个部分的病因，在某些情况之下，实际上，就是内生湿热，在某些情况之下，实际上也是可能体内有西医讲的感染病灶，然后影响到膀胱，影响到泌尿系统，那么从我们中医的传统来说，他这个湿热之邪饮食不当是在中焦的，中焦会流到下焦，然后才使膀胱也有湿热，这个病因在我们讲的热淋当中可以产生，就是一般的泌尿系统感染，在我们讲的膏淋，石淋，以及血淋，都可能有饮食不当，产生湿热，如果说湿热煎熬津液，津液浓缩了形成沙石，就变成石淋。或者石淋损伤了络脉，导致小便当中有出血，就可以出现血淋。或者湿热阻滞，清浊不分，小便当中排出膏脂，那就变成膏淋。
那么这两个病因，都是产生湿热的病理因素，在我们淋证当中，湿热是一个主要的病理因素，主要的致病因素，那么我们就可以看出来，湿热既可以从外而感受，也可以从内而产生。


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第二节：
第三个情志不当，情志失调。情志失调我们说在这里产生气淋，情志失调往往是过于郁怒，郁怒伤肝，导致肝失疏泄，肝不能疏泄，我们说肝主疏泄的功能，他能够调畅全身的气机，能够帮助脾胃来进行运行，同时对我们膀胱的气化功能也有帮助，如果说肝郁气滞之后，导致膀胱的气机也不通畅了，那么就可以产生气淋，或者说肝郁化火，气火郁结在膀胱，也可以产生气淋，也就是说气淋的产生在偏于实证的这样一块，他可能有肝气为主的，可能有气火为主的，那么气淋这样一种疾病相当于什么病呢？比较多见的是一种尿道综合征，他实际上没有泌尿系统的一种细菌感染，但是他也有小便频数，短赤、疼痛，不过他的湿热之象不太明显，特别表现为小腹有拘急有疼痛的感觉，郁怒之后更加明显。
第四个劳欲体虚，那就可能有这么多的情况，第一个疲劳过度，这个疲劳过度讲的是我们一般的体力劳动太过，或者是房劳不节，那就是房事太过，损伤肾，或者是高年久病，年龄大了，尤其是我们说，在现在我们讲的淋证里面有一块跟现在讲的相当于西医里面说到的，男性的前列腺增生而引起的，前列腺肥大而引起的淋证，跟高年久病有关系，或者是多产妊娠，那么也是会损伤正气，损伤脾肾的精，所以在这劳欲体虚这些情况之下，他就可以导致脾肾两虚，膀胱气化不利，所以我们可以看出来，从病因这个角度来分，他可能有湿热，或者气火偏盛，导致膀胱气化不利的，也有脾肾两虚，导致膀胱气化无权，这样两个方面。
那么如果说从劳欲体虚来说，他可能形成劳淋，当然劳淋可能还是我们其他的一些淋证慢慢演变而来，也可能变成，膏淋、石淋、血淋、气淋的偏于虚证的这样的一种类型，这个我们也应该理解，这是病因我们了解几个方面的病因就可以了，下面我们说一个跟病因的相关的情况。
这些病因湿热，肝气，或者是肝气阻滞膀胱或肾虚受邪，均可导致淋证的发作，其中又以湿热和肾虚为主。湿热久蕴，必然伤肾，肾虚之体亦易感邪发病，两者可互为因果。
如果患了淋证之后，不彻底的治疗，有此因素可以诱发而形成劳淋，或者说在热淋的过程当中，慢慢地从西医的角度来说，慢慢地从急性尿路感染变成慢性尿路感染。病情就会比较缠绵，比如说膏淋跟饮食劳累有关，劳淋和疲劳有关，气淋跟情绪有关，热淋跟再次感染，感受了湿热有一定的关系。
病机：
第一个我们要了解他的病位，淋证的病位在膀胱和肾，但是和肝、脾有关。
第一个病位在膀胱和肾，从生理上来说，膀胱和肾是一个表里的关系，经络上有共同的络属，病理上可以互相影响，所以膀胱他功能是什么呢？膀胱的功能是气化，是储藏尿液，排出尿液，这样的功能是属于膀胱的气化功能。但是膀胱的气化功能是什么样的脏器来支配呢？是肾脏在支配，是肾的气化作用来推动膀胱，才能够完成这样一个储藏排泄尿液这样的作用，所以内经里面讲膀胱的州都之官，气化出焉。
诸病源候论也提出来，诸淋者，由肾虚膀胱热故也。
那么从病理这个角度来说呢？实主要是在膀胱，膀胱是有热，气化不利，那虚呢？肾虚之后，气化不及膀胱，所以病变部位主要是在肾和膀胱。但是跟肝、脾是密切相关的。
跟肝有关系的主要是在什么方面呢？主要在气淋方面，就是有一部分病人，他淋证的发生，是由于肝气郁结，导致膀胱气机也郁滞，或者是气火偏盛，那么导致了气火郁积在膀胱，所以跟肝有关系。
那么跟脾有关系的，大概会是这么两个方面，第一个可能饮食因素产生了湿邪，产生了湿热，湿热从中焦延伸到下焦，产生了下焦也湿热，第二个病因之后的劳淋，那往往是什么呢？往往是脾肾两虚，跟脾也相关，或者有一部分气淋的病人，他可能由于中气不足，中气下陷，而导致膀胱气化无权，所以跟脾也有一定的关系。
第二点，病机的重点，湿热蕴结下焦，膀胱气化不利。也就是说虽然我们现在临证有热淋、血淋、气淋、劳淋、石淋、膏淋，等等六种，但这六种里面，主要的，常见的，多见的是五种，就是热淋、气淋、血淋、石淋、和膏淋。这五种淋证，大部分的时间，大部分的类型，都是湿热主为，湿热蕴结膀胱，气化不利，都是偏于实证的，所以他的病机的重点，是湿热阻滞，湿热蕴结在下焦，膀胱气化不利。《景岳全书》淋之初病，则无不由乎热剧，初起多为湿热蕴结，膀胱气化不利，尿频急涩痛。但是我们说，由于湿的热可以导致不同的病理变化，因此临床上有五淋的分别，就是这里我们说了一下，五种淋证，偏于以湿热为主的五种淋证，他的发病机理是什么样的？书上也都有，比如说，主要是热结膀胱，这个热当然是湿热了，湿热蕴结在膀胱，膀胱气化不利，表现为热淋，那么表现为热淋的时候，他除了我们淋证共有的特征之外，他有哪些特点呢？他的主要特点是小便有灼热的感觉，有刺痛的感觉。
如果湿热久蕴，煎熬了尿液，然后尿液浓缩聚成了砂石，病人就可以表现为石淋。那么石淋的特点是小便当中有排出的沙石，或者小便突然中断，或者疼痛比较剧烈，如果湿热很盛，损伤了络脉，伤及下焦，络脉受伤，血液在脉外，病人可以表现为血淋。血淋的特点是小便当中有血，有血排出来，如果说湿热内蕴，主要是气火，但这个是湿热不是很重，气火郁于膀胱，就可以产生气淋。
或者说湿热伤肾了，肾失了分清泌浊的功能，清浊不分，清浊相混，就可以出现膏淋，膏淋的特点是小便当中有膏脂，尿液混浊，所以我们说第一个，由于湿和热，可以导致不同的病理变化，临床上有这么五淋，五淋病机上有所侧重，那么这个病机上的侧重，我们一般了解到就可以了，但是我们要掌握，五淋的临床特征。
五淋之间有一定的联系，我们这个一般了解，比如说石淋、膏淋、热淋、都可以伴有血淋，因为有的时候，他可以伴有小便的出血。或者石淋、膏淋、血淋兼有热淋，他伴有湿热，小便同时可以有灼热，同时有沙子排出，或者有出血，或者是尿液混浊。石淋、热淋、血淋，他又可以转为气淋，这个转为气淋是什么呢？他是转为气淋的虚证。就是这三个淋证，可以变成最终导致了，脾肾的气虚，尤其是脾气的虚弱，变成气淋的虚证，那么如果说从气淋的虚证来说呢，他有的时候可能由于饮食不当，或者外感湿热等等，他又可以兼有这种热淋，石淋，或者血淋，这样的一种标实，湿热偏盛的征象，所以我们这个也要有所了解。
第三点病机的要点：
淋久湿热伤肾，可以由肾及脾，导致脾肾两虚，或者我们再看一下第四点，病理性质，也是初期多实证，病久转虚，时间长了见到虚实兼夹，这两个内容有一定的关联性。
那么我们先来讲一下第三点，病久湿热伤肾，由肾及脾，每致脾肾两虚，因为我们前面过了，前面的第二点是讲的病机重点是湿热壅结，膀胱气化不利，这是偏于实证的一个层面，那么如果说湿热久蕴之后，他可以损伤正气，表现在什么呢？邪恋在膀胱，伤及于肾，然后由肾及脾，表现为虚证，或者是肾虚固摄无权，或者是脾虚中气下陷，这样的虚证，就相当于我们后面要讲的劳淋的这样一种类型，遇劳即发，脾肾两虚，遇劳即发。那么这种劳淋，我们后面还要说到的，他实际上是慢性肾盂肾炎的一种表现，比如说在这种情况之下，那可以出现哪些病理变化呢？湿热伤肾了，脾肾两虚了，有一部分病人，他可能肾阴虚弱，肾阴虚弱，他虚火又损伤络脉，仍然可以表现为尿中带血的血淋。也有一部分病人，他血淋的虚证，他是阳气虚弱，不能够统摄，统摄无权，这里的阳气虚弱，主要是脾气，脾阳的虚弱，不能够统血，导致血液脉外，出现血淋，出现血淋的虚证，也就是说血淋这样一个病由实证，湿热壅结损伤了络脉，但时间长了之后呢，他可以变成虚证，在虚证的情况之下，可以有两种类型，第一种类型，是湿热仍然存在，湿热伤肾了之后，肾阴亏虚，虚火偏旺，虚火损伤了络脉。
第二种情况，是阳气的不足，虚实不能够统摄，或者说在我们伤肾，伤脾的时候，有一种类型，这个人原来是膏淋，膏淋是湿热壅结，损伤了肾，导致肾不能够分清泌浊，清浊相混时间长了以后，脾肾两虚，脾气下陷，肾气不固，精微下泄，那么尿中仍然有膏脂，就表现为膏淋的那种虚证，或者说由于脾肾两虚，膀胱气化无权他可以表现为气淋的虚证和劳淋，如果说脾肾两虚之后，他的膀胱气化无权，表现为一种，小便尿有余沥的感觉，淋漓不尽，经常有少腹坠胀，他就表现为气淋的虚证，这样一种情况比较多的是见于男性的前列腺增生，前列腺肥大而引起的这种小便不畅，跟脾肾两虚关系密切，或者是还是前面的湿热引起的，湿热伤肾之后，脾肾两虚，然后他的特点，小便淋沥，但是遇劳即发，遇劳之后又好一点了，但是劳累后又发了，这就表现为劳淋。那么劳淋更多的，相类似的，是慢性尿路感染，慢性肾盂肾炎，这时治疗起来就比较棘手，或者非常棘手，这是一些病理的变化，那么归纳一下，他的病理性质，初期是实证，病久转虚，或者见到虚实兼夹。
初期的时候，往往是湿热蕴结膀胱，多实证，可以表现为热淋、石淋、气淋、血淋和膏淋，那么病久之后，湿可以伤气，热可以伤阴，导致气阴两虚，或者是气虚及阳，或者是阴伤及阳，最后导致肾阳虚衰和阴阳两虚，出现气淋、劳淋，血淋，这个气淋是指气淋的虚证，劳淋就是脾肾两虚，血淋也是指的血淋的虚证，那么在我们说病程比较长的时候，即使他病久转虚，实际上转虚的同时，他这种湿热之邪，或者有的时候有气火，或者是湿热伤阴了，伤阴之后阴虚可以内热，还会出现虚实兼夹的情况，病情会比较复杂，比较错综。比如说阴虚夹有湿热，气虚夹有水湿，阳虚加湿热等等。那么我们说，阴虚兼有湿热，这个还蛮好理解的，湿热未尽伤阴了，阴虚之后有一点点内热，这个比较，病理性质上比较协调的，比较一致的。气虚夹水湿也是这样的，有一部分还人还可以阳虚有加湿，加湿热，阳虚加湿好理解，但是有的人阳虚还可以加有湿热，这个人体质是什么呢？体质是一个阳气不足，或者在疾病的过程当中，气血，阳气不足了，但是他感染的致病因素，可能还有湿热之邪，所以在治疗起来就会比较棘手，比较矛盾，温阳有利于湿邪的祛除，但是又有什么呢？又助热，所以治疗起来，我们必须小心谨慎，这就是我们主要的病机，当然这个病机里面还存在着一些，愈后转归的问题。
初期治疗得当，病情比较好，如果治疗不得当，进一步发展，可以变成水肿，癃闭，关格或者兼有头痛、眩晕等等。如果积实太多，也可以转成癃闭，关格，膏淋时间长了还可以变成虚劳，所以我们原来讲的，淋证日久可以转入虚劳，这样一种疾病。
诊查要点：
诊断依据：
第一点小便频数，淋沥涩痛，小腹拘急引痛。
第二点病久或反复发作后，常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲劳等。
第三点多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发。
病证鉴别：
淋证和癃闭
都有小便异常，或者说两者都有小便量少，排尿困难的症候。但是淋证他的特点是尿频而尿痛，虽然每一次的小便的量比较少，但是每天的尿量是正常的，每天小便的总量是不少的，在正常范围之内。
那癃闭一般没有疼痛的，没有小便时疼痛的感觉，但是每天排尿量少于正常，严重的时候可以出现无尿，没有小便。所以癃闭相对而言要比淋证重。
但是癃闭复感湿热，可以合并淋证，那么尤其是有一部分膀胱有尿，是尿路梗死，梗阻引起的，这样一种癃闭，他如果复感湿热之邪，他可以小便淋漓不尽，但是又有疼痛，所以兼有淋证，而淋证日久不愈，有一部分病人，特别是劳淋这样的情况，或者某一部分石淋，结石过大，阻滞了肾脏，也可以最终产生癃闭。
第二个血淋与尿血。
鉴别要点实际上就是疼痛与不疼痛，我们说后面还会讲到血证，还会讲到尿血的问题，尿血就是小便当中有血，但是不疼痛，血淋，小便当中有血，但是疼痛，这两点鉴别非常非常简单，那么从我们血淋，或者从尿血，或者从简单来说，这个人小便当中有血液，不管他疼痛，还是不疼痛，我们暂时不考虑中医的淋证和血证的鉴别，小便当中有出血，我们说从这个征象来看，没什么了不起。如果小便出血量很多很多，而导致周围循环衰竭，休克了，没有的。从尿血这个情况来说，关键在于明确诊断，或者叫做血尿，血尿的形成，那么有感染，感染就是我们一般泌尿系统感染，有结石，有结核，有肿瘤，特别是我们中医讲的尿血，西医讲的血尿，这种无痛性的血尿我们特别要警惕，我们后面还会讲到血症的时候还会讲到，从出血的情况来分下出血的部分，比如说你开始血尿，还是血程血尿，还是终末血尿，尤其是这种情况，叫做全程的无痛性的血尿，从头到尾都有的，有痛性的血尿，我们要高度怀疑肾癌。


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第三节：
现在肾癌并非罕见，肾癌一般来说，他的癌症的类型是透明细胞癌，这个透明细胞癌，他的恶性程度并不很高，一般来说是中重度分化，甚至还有高分化的，但是这种情况，这种肾癌，有两个比较麻烦的地方，第一个在早中期，很少有明显的症状，特别早期，很少有明显的症状，第二个这种透明细胞癌，这种肾癌，复发率比较高，所以我们一定要早期诊断，如果有血尿，早期做检查，或者说你做一些体格检查，敲敲他肾区有没有叩击痛，做个B超，有的时候还经常容易会发生，现在肾癌的病人，如果说没什么转移，通过手术切除之后，可以基本，或者完全痊愈，但是说果说到后期了，他有一些转移了，经常引起复发了那就很麻烦了，因为我们说肾脏，一侧切掉没有问题，两侧切掉就不行了，没有可以代替的，只能说是肾移植，所以我们注意早期的一些诊断。
第三个膏淋和尿浊，膏淋和尿浊都是小便混浊，这是两个中医的病，但是某些情况之下，可能是一个西医的疾病，比如说乳糜尿，他表现的形式不一样，但是我们说还要进行一些鉴别，鉴别的要点，还是疼痛，还是不疼痛，如果说小便混浊又疼痛的，那就是膏淋，如果说小便混浊排出膏脂，不疼痛的，那就是尿浊，下面还有一点，叫做。我们教材上有六种淋证的鉴别，我们仍然把他放在什么呢，我们放在中医的辨证要点里面，再来给大家解释。
下面我们说一下相关的检查，相关检查第一个，尿常规，那么肯定要做的，中段尿培养，一般来说如果有尿路感染，他在一毫升尿里面，大概是要十万个细菌，菌落，大肠杆菌那是阳性，其他的可以做一些尿道β2微球蛋白定量，可以直接发现致病，了解一下肾脏功能情况，那么B超，可以了解，静脉肾盂造影，现在几乎不做，因为有很多其他的方法可以替代，比如说CT、B超，那么都可以做，因为肾脏静脉肾盂造影他是要打一些造影剂，而静脉造影剂，很多人会过敏，因此现在有一些造影能不做就不做，有一些很多的其他方法来替代他那就更好了，比如说，现在有叫派特CT，他把功能和形态结合起来了，可以取代很多很多原来要做造影的，或者原来有些有创的一些检查，第三个做一些肛门指检，前列腺或者，前列腺液常规，可以了解前列腺病变的情况。
就是说针对我们小便异常，我们做一些常规的检查，来了解一下他是什么疾病，比如说他是结核引起的，那么我们做一些OT试验（OT试验就是结核菌素试验）做一些结核菌素试验，看看有没有结核试验阳性的情况，还有红细胞增加的，可能是泌尿系统的结石，还做一些B超了，腹部平片等等，所以这个我们相关检查就一般了解一下，在我们的诊查要点里面，我们重点要掌握淋证和癃闭的类证鉴别，要熟悉血淋和尿淋，膏淋和尿毒的鉴别要点，因为这个比较简单，我们熟悉就行了，因为他鉴别的要点，是疼痛与否。
辨证论治第一点，我们辨证要点里面，临床应该辨六淋的类别，其次辨六淋的些类实，也就是说临床上有六种淋证，那么我们首先要区别六种淋证是什么样的情况，我们先来看一下。
请你说一下淋证的概念是什么？六淋的特点是什么，淋证的概念我们前面讲过了，六淋的特征，如果说他既有小便频数，短涩，淋沥刺痛，又兼有小便的灼热刺痛的，那就是热淋。或者热淋，他就是尿频，尿急，尿痛，而从我们西医的诊断学来说，他就是一个膀胱刺激症状，因为他是急性尿路感染，或者尿路感染的一个主要的临床表现，如果小便色红，或者夹有血丝血块，那是血淋，当然前面我们已经讲过淋证的主证，再掌握淋证主证的基础上，又兼有小便红，兼有血丝的是血淋。
尿中有沙石排出，或者尿线变细，或者尿液中断现象，那是石淋，而且石淋的特点，我们前面讲了疼痛非常非常的厉害。
尿液混浊，乳白，或者夹有凝块，像膏汁一样的，那就是膏淋，他的特点是少腹有坠胀。出不畅，同时或者尿有余沥不尽的，那是气淋。
小便淋漓不尽，遇劳即发，那就是劳淋。所以我们要掌握这六种淋证的临床特征，那么了解一下这六种淋证的病机，形成的一个机理，第二个辨虚实，辨虚实，我们说从病程，从临床的症状，舌苔，脉象，然后结合一下病机，我们说实证一般是初病，他的特点是小便涩痛不利，就是小便疼痛的感觉会比较明显，舌苔脉象，一般舌红，苔是黄的，脉是数和实，就是脉是快的，或者表现一种实证的脉象，比如说弦脉，滑脉等等。他的病机特点是湿热蕴结下焦，膀胱气化不利。如果是虚证往往是久病，他小便疼痛的感觉有，但是不太厉害，不太明显，舌苔脉象反应出有气虚，阳虚，或者阴不足的表现，那么他的特点是脾肾两虚，膀胱气化无权。这是我们主要要掌握的两点，其次我们教材上还讲了，注意虚实的转化与兼夹，分清标本主次，注意六淋的相互转化，以及根据六淋的特征要明确诊断。那么实际上从辨证的要点来说，我们掌握这么一点，就是辨虚实，从我们临床认定，从我们临床认病，认中医的病来说，我们说要辨别六淋，因为淋证是一个大病，但是六种淋证又是不同的病，所以我们说要掌握六淋的特征，治疗的原则，实则清利，虚则补益。虽然这个治疗原则并不是十分的指对性强，但是他还是有一定的道理，实证我们主要是湿热壅盛，所以用清利的方法，虚证，脾肾两虚，主要用补益。但是我们具体地来说，我们进一步还要再来分一下子。
实证：
膀胱湿热为主：清热利湿。
热伤血络为主：凉血止血。
砂石结聚为主：通淋排石。
气滞不利为主：利气疏导。
如果膀胱湿热为主的，那主要表现为热淋，我们就要清热利湿。
如果是湿热损伤了络脉为主的，那就是血淋，我们要凉血止血。
如果说是砂石结聚为主的，我们要通淋排石，当然这个基础是，先早要清利，在这个基础上再加上清热利浊为，凉血止血，或者通淋排石。
如果是气滞为主的，我们要利气疏导，气淋，当然气淋还有一些气火，有的时候我们也要配合清利的方法。
虚证：
脾虚为主：健脾益气。
肾虚为主：补虚益肾。
急则治标，缓则治本。
注意忌汗，忌补的正确运用。这一点我们放在临床要点里面来讲，这也可以是说是淋证里面的一个重点内容之一，所谓淋证不要用发汗的方法，不要用补的方法，你怎么来理解，我们到临证要点的时候跟大家介绍。
辨证论治：
一、热淋
他病机的特点是湿热壅结，膀胱气化不利，最最常见的疾病，那就是泌尿系统的感觉，尿路感染，可以是急性的尿道炎，急性的膀胱炎，急性的肾盂肾炎，或者说在某些尿路感染，他表现急性发作的时候，也可以表现为热淋，那么热淋的特点是什么特点呢？如果说你简单的记忆，或者说引导性的记忆，那就是尿频、尿急、尿痛。但是尿有灼热的感觉，他的特点是小便频急，短涩而量少，有灼热刺痛这样的情况，那么这种病人在某些尿路感染，急性尿路感染发作的时候，他每天的小便真的可以非常多，十次二十次的小便，那是不足为奇。由于他是一种炎症的刺激，导致他的膀胱的收缩，以及尿路的收缩，经常处于一种异常的状态，所以他的小便次数特别特别多，这是他主证的特点。
兼证的特点，可能兼有两块的症状，第一块的症状是湿热在下焦的表现，比较说尿色黄赤，少腹拘急疼痛，这个人一定要给他做一个检查，最简单的体格检查就是要叩叩他的肾区，一般来说肾区叩击痛，会有阳性，那说明什么呢？肾脏有一些炎症被波及，影响的情况。中医来说，他可能有少腹拘急胀痛，尿色黄赤，湿热偏盛。第二组症状，可能会伴有一些寒热或者湿热，湿热在少阳经脉的表现，就是说这种热淋，他的致病特点可能是外感湿热，在外感湿热的过程当中，由于他这种湿热之邪比较多的是侵犯在足少阳膀胱经，所以他就会有邪在少阳的表现，而不是邪在太阳经脉的表现，出现恶寒发热等等。他可能会出现寒热往来，口干，口苦，或者伴有恶心呕吐，邪在少阳的表现。同时湿热在下焦，还可能有腰痛，大便正常，或者可以大便秘结。如果湿热壅盛，导致腑气不通畅了，大便可以秘结。舌苔脉象体现湿热壅盛的表现，湿热偏盛的表现，一般是舌红苔黄腻，脉象滑数，如果说有一些外感，外感比较明显的时候，也可以有浮而数，因为对这个证型，治疗的方法，要清热利湿通淋，代表方剂，八正散。他是下焦的用药多一点，瞿麦、萹蓄、滑石、萆薢、土茯苓、车前子、大黄、黄柏、木通、八正散里面木通是个主要的药物，但是现在已经基本上不用这个木通，因为有些肾病性的原因，那么在这些药物里面瞿麦、萹蓄这两个药是清热利湿，通淋的。车前子、滑石，主要淡渗利湿的。萆薢能够利湿而通淋。而在这个八正散里面还配合一些清热通腑的药物，比如说大黄，同时有黄柏、紫花地丁来清热解毒，所以他的主要的功效，就是清热利湿通淋，八正散是在我们下焦湿热证的一个主方，请大家把他适应证记住。除了在我们淋证热淋里面用到八正散之外，其他的情况之下也会用到八正散，请大家把他作为下焦，泌尿系统肾系疾病的一个主要的通用方来记一下，临床加减里面注意这么几种情况，第一个寒热口苦，也就是有一部分病从，他表现为湿热之邪还阻滞在少阳经脉，那么有外感的表证，或者有外感的情况，但是他外感的不完全是表证，在半表半里，在少阳，出现寒热往来口苦，我们要加柴胡，黄芩来和解少阳，或者来说加上一些来清利少阳。
大便秘结腹胀的加重用生大黄，枳实。
如果阳明热证加知母、石膏，这个我们一般了解一下。
注意一个热毒弥漫三焦，也就是说病人可以出现身热，身热比较厉害，尿频、尿急、尿痛的情况也很厉害，甚至说不定还会有一些嗜睡，或者是晕乎这样的情况，会是一种什么样疾病的状态，可能会合并感染性休克，甚至有四肢冷，他可能细菌感染比较厉害，在这个基础上合并有感染性的休克，那么从中医的角度来说用黄连解毒汤合五味消毒饮，来清热泻火解毒，或者说我们有时还要配合西医相应的抗感染，抗休克这样的措施来进行治疗。
石淋：
石淋这个病主要相当于尿路结石，这个尿路结石可以在肾，可以在输尿管里面，那么输尿管里面的结石，也是蛮多见的。
他的特点是小便艰涩，尿线变细，排尿中断或尿中排出砂石，尿道窘迫疼痛。往往病人小便排出沙石，那并不是说开始的时候就是症状来看病的，他的特点是尿路结石这样的一个病来说，他可能病的第一个，少腹部疼痛，两个下腹部疼痛，向会阴部放射，首先来他并不是尿频，尿急，还有腰痛痛得很厉害，这样的情况之下，你一定要给他查一个什么呢？给他查一个小便常规，小便常规里看有没有红细胞，因为尿路结石，在他的结石的活动过程当中，他会损伤尿道，而产生不同程度的血尿，如果说有这样的疼痛，再加上有血尿，初步可以诊断，他是一个尿路结石，当然进一点的诊断，他再做B超，再做其他的检查，那就更加明确诊断了。那如果说典型的症状，那就是尿液变细，进一步疼痛，或者尿中排出砂石，这种病人的疼痛，往往是绞痛，或者有的病人发病，突发胸腹、腰腹绞痛，少腹有拘急的感觉，甚至有些病人可以因为疼痛剧烈，而出现手足厥冷，手足冷，面色苍白，而且恶心呕吐。有的时候严重的时候，他会出现疼痛性的休克，疼痛性休克是神经性休克的一种类型，所以我们说也要注意的，有的时候疼痛剧烈，止痛就是我们一个当务之急，很多的病人，半夜恶心呕吐，或者尿有黄浊，或伴尿血，或者说尿血是经常会有的，不过有的时候是肉眼能看到的尿血，有的时候镜下血尿，从舌苔脉象来看，仍然是一种湿热偏盛的舌苔脉象，但是他疼痛又比较厉害，因为脉象会有弦脉，或者弦数的脉。治疗的方法，清热利湿，通淋排石，代表方石苇散。这张方剂在方剂学里没学过，是内科常用的一张方子，是治疗尿路结石的，石淋的，常用药物有瞿麦，萹蓄，通草，滑石，来清热利湿通淋，这些药物我们都熟悉的，不多解释了。金钱草、海金沙、鸡内金、石韦，我们曾经讲过三金四金二十、三十这样的一些验方，那么这些药我们也都介绍过了，还有穿山甲，虎杖、王不留行、牛膝，来活血软坚止痛。陈皮、乌药、陈香，理气导滞。


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第四节：
加减：
腰腹疼痛，绞痛剧烈的加芍药、甘草、缓急止痛，但是这个往往药力不够，虽然我们用大剂量的芍药甘草可以缓急止痛，但是实际上效果不一定好，我们说过了西医甚至用到杜冷丁，用麻醉止痛药来止痛。中医除了我们一般的辨证治疗之外，我们可以给他用一个外治法，用一个耳针或者耳穴的按摩，挤压疗法，那么我们说耳穴，大概相当于倒置的人体，大概在中部的地方有一个肾的穴位，或者肾俞穴，在耳朵的中部，那么特别你是在这种肾绞痛，疼痛很剧烈的时候，你可以在附近找一个压痛点，一般可以用牙签来试试看有没有压痛点，找到压痛点一般来说可以埋一颗王不留行的子放在这个地方，用胶布固定，然后用劲力的按这个穴位，两侧都可以按，疼痛特别剧烈的时候，两侧都不可按，他疼痛发作的时候，压痛点感受的疼痛也是非常非常厉害的，用劲按病人会痛的哇哇叫，但是你不要管他，还要按，他这边疼，肾绞痛就不痛了，过一段时间你不按了，他肾绞痛也消失了，也不发作了，虽然我们说有的时候是一种转移兴奋点，但是他能够起到，比较及时的止痛的情况，如果说你不用这样的方法来治疗，那他疼痛持续，不能缓解，你用这样治疗之后，虽然这里有一些局部疼痛，过段时间你不做这个治疗，他疼痛也没有，但是他的肾绞痛也缓解了。
我们肾绞痛从西医的角度治疗，我们往往是这样一个步骤，第一个先不行我们打一个6542（6542指的是消旋山莨菪碱，6542是1965年4月从我国特产植物山莨菪中提取的一种生物碱，因此代号为654，它人工合成的制品简称为6542，6542主要是作为乙酰胆碱的拮抗药，它能够阻断M胆碱受体的作用，作用和阿托品相似，或者是比阿托品略弱，它具有松弛平滑肌、解除血管痉挛的作用。另外它还能够改善微循环，并且具有镇痛的功效，但是它抑制腺体分泌的作用是比较弱的，另外这个药物也极少会引起中枢兴奋的症状，在临床上6542主要是可以用于有机磷农药中毒的治疗，也可以用于感染性休克、血管性疾病、多种神经痛，以及平滑肌痉挛、眩晕病、眼底疾病，以及突发性耳聋等相关疾病的治疗。）
或者6542加上一个非那根（能阻断平滑肌、毛细血管壁等组织的H1受体，从而与组胺起竞争性的拮抗作用，尚能显著的中枢安定作用，能加强麻醉药、催眠药及镇痛的作用。并能降低体温和镇吐。）那么有一定止痛作用，实在不行打一个阿托品，再不行就打杜冷丁，还有很多病人打一个50毫克的杜冷丁，都不能够止痛的，都要打到100毫克，一支杜冷丁100毫克，一般来说我们打半支，一般的疼痛就可以了，那么如果说是长期使用，那叫成瘾的，所以我们不推荐经常使用麻醉止痛的药物，可以用这种耳穴疗法，然后你就可以用胶带固定之后，叫病人把这个王不留行子也带回去了，疼痛的厉害了，自己按一按，也能够起到治疗的作用。这种外治法有比较好的止痛的效果，特别对肾绞痛的患者，虽然他是一种暂时的止痛，也不失为一种好的方法。
然后我们再来看一下他临床的其他的加减，有一些随证加减我们一般了解，尿中带血，加上小蓟，生地黄，藕节，把穿山甲、王不留行就去掉了，因为穿山甲和王不留行有猛的通经络的作用，那么出血的时候，你这样通经络的作用强了，他就会加重出血。小腹坠胀加木香，乌药。伴有瘀紫，舌质紫暗，桃仁、红花、炮山椒、皂角刺，那么我们看下面一个加减。
石淋日久，看到神疲乏力，少腹坠胀，属于一种虚实兼夹的，那么要用补中益气汤来加味，这是淋证日久的时候见到虚证，是一种偏于气虚的，那么我们用补中益气汤来加味，如果说偏于阳气也不足的，形寒肢冷，夜尿清长，可以加上一些温阳的药物，如果说有舌红口干，肾阴亏耗的加上生、熟地黄，麦冬，鳖甲，或者用知柏地黄丸来主方进行加减治疗。那么我们教材上还介绍了一个单方，或者说是一个验方，如果说伴有湿热兼证的时候，或者可以参照热淋来治疗，或者疼痛缓解，没有明显症状，在平时可以用金钱草来煎汤，来经常服用，可能对尿路结石有一定的排石作用。
第三个淋证血淋，血淋我们主要看实证这一块，虚证实际上是一个加减，血淋有实证有虚证，最常见的是实证，那血淋实证的特点是什么样的，小便频急，热涩刺痛，尿血紫红，或夹血块，也就是说在淋证的同时，他小便当中有出血，有血块，同时疼痛也比较明显，那么这样一种血淋，兼有的疾病，有的可能还仍然是尿路结石，或者说有的也是一些泌尿系统的感染，他伴有血尿，也有可能是泌尿系统的结核，就是我们讲的肺外结核，结核的一个类型，他可以尿，血淋为主要表现，肾结核，那么可以出现在血淋里面。他是小便当中有出血。兼有的症状，就是小腹腹满疼痛，疼痛的感觉比较明显，舌苔薄黄，脉数。那么从血淋这个疾病来分析，虽然他也是湿热偏盛，但主要是热盛，热盛之后灼伤了血络，血络受伤，血液在脉外，出现尿血，因此治疗的方法，清热通淋，凉血止血，小蓟饮子是一个代表方，当然可以合导赤散。小蓟饮子是治疗下焦湿热引起尿血，引起出血的常用的一个处方，小蓟饮子藕蒲黄，木通滑石生地黄，归草黑栀淡竹叶，血淋热结服之良。有藕节、有蒲黄、有大小蓟，那么大小蓟这个药物，我们一般都知道，都会应用的，下焦湿热偏盛，出血的用大蓟小蓟，那么他还有一个作用，今后大家可以试试看，可能没怎么听说过，周仲瑛在什么病用大小蓟，在高血压病，加点大小蓟，他认为能够调和气血，有助于高血压病的缓解，实际上他可能就是一个个人经验用药，或者说在某种程度上就是一个验方，那我们经常用用，确实不错，有点类似于我们在高血压的时候用牛膝这个药物，牛膝他是活血，引气火下行，大小蓟他也是下焦的药，他还有一些活血、止血的作用，那么活血的作用也比较好的，又在下焦的，所以他能够引上部的气火下行，通过调和气血来治疗高血压，我觉得这个思维也是非常非常有他的特色的。那么同时我们还可以用一些导赤散，导赤散的特点，他往往是在我们有尿血的同时，可能会有点心烦，有点口舌生疮，那么中医认为这是一个什么样的情况，叫心移热于小肠，所以用导赤散加一些来治疗，导致散里面主要有生地，有木通，当然木通我们现在不用了，有淡竹叶，联系到这样一个情况，我给大家介绍一张治疗口腔溃疡的一个方子，因为在导赤散这个里面，他也会经常见到，小便有些频数，有些疼痛，同时心烦，口舌生疮，那么有一个疾病，叫做口腔溃疡，口腔溃疡又一个名字叫做，复发性口腔溃疡，这是一个比较顽固的比较容易复发，治疗又好了，原因还不太清楚，有的说跟维生素缺乏有关系，有的说跟免疫功能失调有关系，中医讲火大，有的时候还有虚火，那么用一张什么方子呢？实际上是用一张犀角地黄汤加味的方子，那么用水牛角，一般来说水牛角用到30克左右，用生地，用15克生地，用赤芍，要15克，用丹皮，10克，在这个基础上还再加什么药？犀角地黄汤这个原方，加炒山栀，一般用10克，然后加上淡竹叶，10克到15克。然后要用一点通草，或者是灯芯草，还有一个药物，或者用生甘草梢，或者用煅人中白，那么大概主要的药物有这么多，我们在临床上治疗不少的口腔溃疡，我觉得这个方子也是周老先生传授给我的这个方子，我觉得临床效果还是不错的，因为体现在什么地方呢？实际上他体现一种，认为这种复发性口腔溃疡，因为心火偏旺，所以口腔，舌头有溃疡，因为舌为心之苗，然后用一些清热凉血的方法，生地的用量，用大一点，又有一些养阴清热这样的方法，清心养阴的方法来治疗，临床效果还确实不错的，而西医对这样一个病，他没什么办法好治疗，象征性地吃点维生素吧，我也没什么药给你治疗，或者说你看看中医吧。你能看好多少，自己要有数。
这是我们讲的血淋的实证用小蓟饮子，或者说用导赤散来进行治疗。
临床加减：
有瘀血征象的加三七、桃仁，牛膝，来化瘀止血。
那么出血不止的加上，仙鹤草、琥珀粉，来收敛止血，这里的仙鹤草好像跟大家介绍过了，仙鹤草他是能够止血的，现在仙鹤草跟有一个药配合，大枣两个药配合，在临床上治疗两种情况，现在发掘，临床效果还挺不错的，第一种情况，有一部分病人在各种情况之下出现的血小板减少，包括可能跟肝脏疾病有关系，或者跟其他血液系统疾病有关系，血小板少的很，那么你西药用了很多利血生了等等，有时还不太会升上来，那你可以这个基础上加上，中药治疗的基础上加上仙鹤草跟大枣，当然也可以加阿胶，但有时阿胶胃口不好，你就不要用了。第二个，现在在某些胃病的HP阳性，用仙鹤草，大剂量地加上大枣来治疗，幽门螺旋杆菌阳性也是一个经验用药，这些大家都可以经常来试试。而琥珀粉，我们要知道，已经跟大家介绍过了，要会使用他，琥珀粉我们冲服，不要单纯用开水去冲，要加点蜂蜜来调一下冲，因为琥珀粉不溶于水，一冲就冲的没有了，量又少。琥珀这个药主要是两个治疗作用，一个就是清热、通淋、止血，第二个能够镇惊、安神，在失眠，在不寐的时候，经常用这个药。
然后我们继续看他的加减，久病肾阴不足，虚火扰动，阴血，出现这种尿血，那么他的特点，尿是淡红，尿痛，涩赤不明显，腰膝酸软，神疲乏力，要用知柏地黄丸来加减，这个地方特别要注意，早期给他做一些临床的检查来明显诊断，这个地方阴虚火旺的，阴虚内热的，尿血，可能是两个病，第一个病那就是结核引起的，第二个病，尿路感染的后期，但是我们更要注意，有另外一个病就是恶性肿瘤，肾癌，或者膀胱癌，他有的时候疼痛不是很显著，但是血尿持续的发作，我们一定要提高警惕。然后还有一种情况，久病，气虚不摄，可以用归脾汤来治疗，请大家把归脾汤画一个重点符号，为什么要画一个重点符号，我们要知道归脾汤还可以治疗血淋，不管他的病机，因为我们有的时候，会有一个多项选择题，说归脾汤可以治疗气血不足的什么什么病，治血淋你要注意到。
第四个类型，气淋，气淋有实证，有虚证，虚证一块在什么地方，虚证一块原来教材上把他放到劳淋的加减里面去了，他是实际上传统的气淋，他有这么两块，第一块最多见的，是一个尿道综合征，是一个气淋的实证，是气火瘀结在膀胱，他的特点是什么呢？他的特点是情绪波动之后，小便涩滞，淋漓不畅，兼有的症状是少腹有坠胀，有疼痛的感觉，有胀满疼痛的感觉，从舌苔脉象来说，他的湿热，特别是湿不太明显，舌苔可以是薄白的苔，脉是沉弦的，他的气机瘀滞而导致膀胱的气化不能，功能不利，代表方沉香散，当然沉香是一个主要的药物，但是沉香我们一般不入煎剂，入丸散剂，因为这个药也是很贵重的，有常用的药物，沉香，青、陈皮，特别青皮用得多一点，因为陈皮是理气，青皮有点这样的作用，有点利气的作用，像厚朴也是这样的，厚朴降气，实际上他有利气，什么叫做利气呢？他理气的作用比较厉害，比较重一点，通利的作用，有这样的，显示出来。乌药、石韦、冬葵子、滑石、车前子、这些药我们都比较熟悉的，我就不多介绍了，这是一个叫尿道综合征为主要表现的这样一种疾病。有的教材上叫神经性膀胱，那么他跟情绪有一定的关系，女性多见。
临床加减：
少腹坠胀，可以加川楝子、小茴香，广郁金。
兼有瘀滞的加上一个红花、赤芍、益母草。
气淋教材上只介绍了实证，虚证我们放在后面的劳淋里介绍。


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第五节：
因为膏淋在淋证里面是一个比较特殊的类型，他的特点，膏淋是我们教材上讲的，也是以实证为主，虚证是放在加减里面的，这个膏淋是一个乳糜尿，他的特点是小便混浊上面有乳白色或像米泔水这样一些沉淀物，或有浮油，置之沉淀，或伴有絮状凝块物，如果说给他做一个乳糜试验，那是阳性，或者说在急性发作的时候是一个强阳性，非常容易反复发作，他的特点是肾脏失去了一个泌清别浊的功能，不能够分泌清浊，清浊相混，湿热伤肾而引起的，所以他兼有的症状，或者是小便当中混有血块，有血液，尿道有疼痛的感觉，尿路阻滞不畅，有口干。因为他小便当中有䋈状物，有膏脂一样的东西，他阻滞尿道，尿道疼痛，口干说明有热像，舌苔脉象，舌红，脉尿濡数，或者是可以出现舌红，苔黄或者黄腻，脉濡数，脉滑数都可以，因为他病机的要点还是湿热，湿热下注，湿热伤肾，清浊相混，清浊不分。因此治疗的方法，要清热利湿，分清泄浊，尤其是我们膏淋的治疗方法，实证的我们要记住，清热利湿，大家都会知道的，分清泄浊是他的治疗的特点，因为他的病机的要点是清浊不分，清浊相混，虽然这里面是乳糜尿，这里面是脂法，但我们中医认为，这也是一种精微下泄，是一种清的物质，清气，清的物质，那么，说明他是清浊相混，这种病人不能吃脂肪，尤其是动物脂肪，一吃就发，植物脂肪吃的稍微多一点点，或者说跟我们正常人来说，甚至比正常人还少一点，稍微进食一点，油脂类的，他马上乳糜尿就发作了，他的乳糜管被破坏了，由于各种病引起的，所以这种病人也蛮痛苦的，虽然这是一个良性的过程，但是他不敢吃啊，稍微吃好一点点，他就小便异常了，虽然小便异常并没有什么很严重的后果，但是很恐怖，小便出来出现脂肪类的东西，白地漂在上面，心理状态非常非常的差，而且经常反复发作，那么治疗的方法用程氏萆薢分清饮，这张方子在某种程度上有一定的专科，专病专方的意思，或者在某种程度上又有下焦湿热，清浊不分的一种通用方的意思，因为后面的尿浊，还有一些其他的疾病，也在使用，我们要掌握这张方子，是程钟龄医学心悟里面的，他的主要的药物，代表性药物就是萆薢，萆薢的作用，能够清热利湿而分清别浊，分别清浊，所以这个是他的主药。那么石菖蒲，也有这样的作用，然后加上石韦，车前子，茯苓，白术、莲子、灯心草，在我们教材上提到两个药物，飞莲和水蜈蚣，以及向日葵心，尤其是前面两个药物，是治疗乳糜尿的单方、验方，这两个药物曾经是在很长的时间，很大的范围内，很多人做过研究工作，做临床试验，做动物实验，证明对乳糜尿有比较好的治疗作用，当然我们也在辨证的基础上治疗，还曾经研究过一些成药，其他的还有莲子心、丹皮，灯芯等等，所以这个膏淋的实证，我们要记住他，他的一些代表性的临床表现治法和代表方。
临床加减：
少腹坠胀，尿涩不畅的加乌药、表皮。伴有血尿的加小蓟、藕节。小便黄赤疼痛明显，加甘草、竹叶、通草。兼有肝火的可以加龙胆草、山栀。病久伤阴的加上生地、麦冬、知母。为是一个随证的加减。
还有一个随机加减，这个机讲的，随病机的加减，病机变化了，膏淋病久不愈，反复发作，淋出如脂，也就是他的脂肪尿，非常非常明显，小便排出来，全是乳头色的，涩痛，疼痛不太明显，见到日益的消瘦，头昏腰酸，舌淡脉细，这是脾肾两虚，不能够固摄，用膏淋汤来治疗。或者说偏于脾虚下陷的，可以用补中益气汤，偏于肾气虚弱的，可以用七味都气丸。偏于阳虚的可以用，肾气丸加减。讲得非常好，带来了很多麻烦，因为加减里面出现了这么多方剂，实际上在某种程度上是不必要的，因为出来一个方剂，我们都要记住这个方剂，而且在临床上实际上从膏淋这个角度来说，虚证，那你就用膏淋汤来加减，如果中气下陷的，那你就配一些补益中气的药物，升起的药物。如果阳虚的，在这个膏淋汤的基础上加一些温阳的药物，加一些补气的药物。如果阴虚的，加上一些养阴的药物，那就可以了。
劳淋
也是我们的重点证型，因为这个病往往是到疾病的后期，慢性肾盂肾炎居多，他有一定的危险性，病情可能还会有一定程度的发展，所以我们要记住，但是他的症状又比较简单，比较简洁，他的淋证的特征，小便有频数短涩，但是叫做小便赤涩不甚，什么意思呢？就是小便疼痛的感觉，涩痛的感觉，不太明显，但是淋漓不已，时作时发，遇劳即发，这一点真的是很典型的说法，某些慢性肾盂肾炎的病人，他疲劳之后，或者说稍微疲劳一点之后，他的尿路感染就发了，尿频，尿急就出来了，平时没什么，甚至在我们发作的时候，他可以有比较典型的热淋的症状，或者比热淋的症状稍微要缓和一点，他是他就发了，一查又有感染了，又有细菌感染了，兼有的症状是脾肾两虚的表现，脾肾两虚偏于有一些阴伤的表现，比如说可以见到腰酸神疲，乏力，病程缠绵，舌淡，脉细弱，或者有的时候，会有一些面色红，那么，五心烦热，低热，这样的情况，从舌苔脉象来看呢？有一部分病人可能会偏于气虚，偏于气虚的，他可能是淡苔薄，脉象细弱。有些病人可能偏于阴虚，可以出现舌红，脉象细数。当然在我们教材上讲的是偏于气虚的这一类，比如说他就讲了一些中性的内容，比如说，他没有表现出阳虚则寒，阴虚则热，这是一般有腰膝酸软，神疲乏力，舌淡脉细弱，那么我们要补益脾肾，代表方用无比山药丸来治疗，这个方剂里面没学过，我们把他记住，无比山药丸是治疗劳淋的，当然后面我们癃闭，也有用的情况，是治疗脾肾两虚，脾不能够统摄，肾不能够固摄而引起的下焦疾病，用无比山药丸。那我们应该知道，他的主药，就是山药。山药一般河南的山药最好，叫怀山药。常用的药物，我们来看一下，党参、黄芪、山药、莲子肉，茯苓、苡仁、泽泻、扁豆、山芋、菟丝子、芡实、金樱子、煅牡蛎、这些药我们都很熟悉的。
中气下陷的，我们可以用补中益气汤来治疗，这里也画一个重点符号，补中益气汤还可以治疗淋证，淋证也是中气下陷的淋证，或者可以治疗劳淋，那么在临床上常见的劳淋另一种类型，就是阴虚，肾阴虚，阴虚内热，表现为内热舌红少苔，脉细数，而且这样一种情况并非少见，因为我们说劳淋的特征，他是湿热，湿热损伤了肾，那么如果热盛的情况之下，可以损伤阴，更加会多一点，出现肾阴不足，又兼有一些湿热，要用生地、龟板，或者用知柏地黄汤来进行加减，这就是我们讲的淋证地辨证论治，证治分类，我们请大家重点掌握三个证型，热淋、膏淋和劳淋，其他证型代表方我们也要熟悉。
临床备要：
第一个注意淋证的转化与兼夹，也就是说掌握复杂病人的辨证论治，这就是我们教材上讲的第一点，淋证是我们内科的常见病证，比较复杂，有的时候可以合并有其他的疾病，比如说合并有水肿，癃闭，关格等等。有的时候各种证型之间，他有一定的转化，或者一定的兼夹，或者各种淋证之间，又有一定的转化，有一定的兼夹，我们注意掌握他的复杂性，在这个基础上来辨证论治，比如说，这是一个热淋，但是你又出现有出血的时候，兼有尿血的时候，那我们就要加上一些，加上一些清热，凉血，止血的药物，或者这个人合并有尿路结石，那么我们加上一些，排石的一些药物。
第二点，我们教材上看一下，正确采用治本，治标的方法，这个我们也可以了解一下。
第四点，有要局限于教材上的方子，其他方子也可以使用。
临证要注意什么：
湿重于热者，不可过用苦寒，当于温化燥湿，顾护脾胃；正气虚者不能一味去邪，
以防伤正，邪盛者，不可过于滋腻，以防助湿。
湿重于热者，不可过用苦寒，我们临床往往是湿热偏盛，湿重于热，不要过用苦寒，要用温化燥湿的方法，来保护脾胃。正气虚弱的，那就不能一味祛邪，就是说这个人素体可能正气不太足的，不要一味地用祛邪的方法，而且要照顾到正气的不足，防止伤正，邪盛的呢？又不可以过于滋腻，以防他来助湿。
那么最最重要的一点，就是忌汗、忌补的正确运用。就是你怎么来理解临证忌汗，忌补的问题，我们讲的临床要点大概是这样一个思路，就是说在临床上有一些东西还是比较重要的，在临床上，在你看病的时候，有比较大的指导意义，或者应该注意哪些问题，但是按照常规的辨证论治，不能放在辨证论治的典型内容里面讲，所以我们把他放在临证要点里面。
那么所谓的淋证的忌汗、忌补，实际上也是临床上需要注意的一个问题，也是有点难的，难点、疑点的所在，淋证忌汗、忌补实际上有两块，第一块忌汗，所谓淋证的忌汗，是出自张仲景，认为淋家最不可以发汗，如果淋家发汗，往往可以导致气虚、阴虚，或者有动火这样的弊端，在伤寒论一些条文当中，都可以体现出来。那么我们从这个问题来理解，我们要从两个方面来理解，第一个这句话讲得差不多是正确的，那么为什么会涉及到淋证所谓忌汗问题呢？其实有一部分淋证的病人，他在刚开始发病的时候，可能有一些寒热，恶寒发热，或者寒热往来，特别是有关有一些有关外邪引发的，或者兼有外邪的，会出现这样一些类似表证这样的临床症状，那么这样一些寒热，我们要认清楚，第一个他不是完全真正的，我们外感风寒，或者外感风热，而大部分情况是湿热之邪，或外邪阻滞在少阳经脉，阻滞在少阳胆经，所以病人出现寒热往来，恶寒发热，甚至寒战发热，那么有一部分，湿热蕴蒸，他也可以出现恶寒发热，所以我们说一般来说，临证，即使是外感引起的，有一些寒热，但是，不是纯粹的表证，我们一般不用发汗的方法，不用发汗解表的方法，不过在有些情况之下，他确实有一些表证的，或者有一些外感风热之邪，出现一些恶寒，轻一点发热重一点，我们仍然可以适当地用一些，辛凉解表、透表的方法，但是在这个使用过程当中，我们必须要注意到第一，有这样一个特点，就是淋证这个病，我们在诸病源候论里面就讲过了，是肾虚膀胱有热，一般来说表现一种，热有余，阴不足，或者说热有余，而容易伤阴这样的情况，因为我们用发热解表的这样一种方法，不要发汗太过，即使是辛凉解表，我们知道辛凉解表药的，有些代表方剂里面，往往会用些辛温之品，因为辛温之品的发汗解表药，他的发散的力量比较强，而辛凉解表发散力量比较弱一点，比如说桑菊饮等等。那么在我们临证的时候，这些辛温发汗的药物，就不要配在里面使用，尤其是不要看到有寒，有热，恶寒发热，就用辛温解表的药物，一般来说临证在有外感的时候，辛温解表是忌用的，因为过用辛温，容易引动他的火，容易伤阴，所以这就是我们所说的忌汗的一个理解，因为我们在内科里面有一些理论上的东西，经常有这样一类问题，就是你怎么理解这样一个说法的，那我们一定要从两个方法来理解才能比较完善。
至于忌补这个问题，是朱丹溪提出来的，朱丹溪说淋证绝对不能补，越补气越胀，越补热越强，那么当然这一点也有他合理之处，主要是指对淋证的实证而言的，因为我们讲过六淋，六淋大部分表现是实证为主的，除了劳淋之外，我们其他的五淋，都表现的过程当中，都是实证为主，那么在实证为主的时候，我们不能用补法，特别是淋证大部分都是有湿热，有气火，有热的，那么用补，越补气越滞，越补气越胀，反而会引起动火，这样的弊端，但是我们不能拘泥这样的说法，如果真正是到了淋证的后期，比如说出现劳淋，比如说我们讲的石淋，膏淋 ，血淋，在后期出现气虚，或者阴虚，或者气阴两虚的时候，我们就不要拘泥于淋证忌补这样的说法，仍然可以用补法。