当二尖瓣脱垂碰上外科手术：二尖瓣脱垂患者能耐受全麻下 ...

琳太

最近碰到一个会诊，要求对骨科一名患者进行术前评估。
患者基本情况：女性，76岁，既往二尖瓣脱垂病史5年，未进一步行外科及二尖瓣介入治疗。本次入院拟行全麻下脊柱手术。

辅助检查：心电图：心房纤颤，室性早搏。
外院动态心电图提示：心房纤颤，频发房性早搏及室性早搏（具体不清楚）。
心脏超声：左房增大，二尖瓣后叶脱垂（P2段），二尖瓣大量反流，肺动脉高压（轻度）
BNP：1090pg/ml


查看患者，自述无胸闷、胸痛、气短、心悸等症状。入院前活动耐力尚可，可以完成日常家务。
查体：血压130/90mmHg，脉搏60次/分，神情，双肺未闻及干、湿性啰音，心率：72次/分，心律不齐，心音不等。心脏向左扩大，听诊二尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音，4/6，腹部查体未见异常，脉搏短绌，双下肢不肿。

那么，二尖瓣脱垂的患者能够耐受全麻下骨科手术吗？围术期心血管相关风险大吗？为了更准确地回答这些问题，查阅了目前关于非心脏手术心血管风险评估的相关指南。

具体指南如下：
1. 2009年ESC指南《Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery》
2. 2014年ESC指南《2014 ESC/ESAGuidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management》
3. 2014年 AHA指南《2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery 》
4. 2020 中国心胸麻醉学会《心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识》
<hr/>
    首先，我们查阅下这4份指南中关于二尖瓣脱垂及二尖瓣重度反流的内容，发现这4份指南中都没有单独对二尖瓣脱垂患者非心脏手术风险问题进行阐述。
其中关于二尖瓣反流患者的内容如下：

2009年ESC指南


主动脉和二尖瓣反流

• 非重度主动脉瓣关闭不全（AR）和二尖瓣关闭不全（MR）不会独立增加非心脏手术期间心血管并发症的风险。
  
• 对于重度 AR 和 MR且左室功能保留的无症状患者，可以在没有额外风险的情况下进行非心脏手术。
  
• 有症状的患者和左室射血分数严重受损的无症状患者 (30%) 心血管并发症的风险很高，只有在必要时才应进行非心脏手术。
  
• 优化药物治疗可以使重度 MR 和 AR 患者受益，确保在高风险手术中血流动力学稳定。
  

<hr/>

2014年ESC指南与2009年ESC指南中关于主动脉瓣关闭不全和二尖瓣关闭不全的建议基本上一致：


原发性主动脉瓣关闭不全和二尖瓣关闭不全

• 非重度主动脉瓣关闭不全和二尖瓣关闭不全不会独立增加非心脏手术期间心血管并发症的风险。
  
• 对于有严重主动脉或二尖瓣关闭不全但左室功能保留的无症状患者，可以进行非心脏手术而没有额外风险。
  
• 有症状的患者—以及无症状的 LVEF 严重受损的患者（30%）—心血管并发症的风险很高，只有在必要时才应进行非心脏手术。
  
• 严重主动脉或二尖瓣关闭不全和心力衰竭的患者可能从优化药物治疗中获益。
  

5.对于没有严重心力衰竭或左室功能不全的严重瓣膜关闭不全患者，可以考虑进行择期非心脏手术。
<hr/>
2014年AHA指南


前期一项回顾性研究，分析 1700 例围手术期猝死患者 17 年的法医尸检，病理检查显示心脏病变 47 例，致心律失常性 RV 心肌病 18 例，CAD 10 例，心肌病 8 例，结构异常 His 束 9 例，二尖瓣脱垂 1 例，急性心肌炎 1 例。

该指南中关于瓣膜性心脏病的具体推荐如下：
I类推荐
1. 如果出现以下情况之一，建议临床怀疑中度或重度瓣膜狭窄或反流的患者进行术前超声心动图检查：1）1 年内未进行超声心动图检查或 2）自上次评估后临床状态或体格检查发生明显变化 。（证据级别：C）
2. 对于瓣膜狭窄或反流严重程度满足瓣膜干预（置换和修复）标准，并具有手术适应症的成人，择期非心脏手术前先对瓣膜病变进行干预可有效降低围手术期风险。（证据级别：C）
IIa推荐
1. 对无症状的重度主动脉瓣狭窄患者进行择期高危非心脏手术，进行适当的术中和术后血流动力学监测是合理的。（证据级别：B）
2. 对于无症状的重度 MR 成人，行择期高危非心脏手术，适当的术中和术后血流动力学监测是合理的。（证据级别：C）
3. 对于无症状的重度主动脉瓣关闭不全和左心室射血分数正常的成人，进行高危择期非心脏手术时，进行适当的术中和术后血流动力学监测是合理的。（证据级别：C）
IIb推荐
如果瓣膜形态不利于经皮二尖瓣球囊成形术，高风险择期非心脏手术时对无症状的重度二尖瓣狭窄患者进行适当的术中和术后血流动力学监测可能是合理的。（证据级别：C）

该指南也指出：
1. 主动脉及二尖瓣反流病变在非心脏手术期间会增加心脏风险，但比狭窄性瓣膜疾病耐受性更好 。
2. AR 和 MR 与 LV 容量超负荷有关。对于重度 AR 或 MR 患者，由于反流的存在，左室前向心输出量减少。为了确保麻醉和手术过程中的心输出量，1）应保持一定的心脏前负荷 2）应避免心脏后负荷过大，以增加心输出量并减少反流量。
3.在一项单中心研究中，接受择期非心脏手术的中重度 MR和重度 MR 患者的 30 天死亡率与没有 MR 的对照组相似。MR 患者的主要结局（定义为 30 天死亡和术后 MI、HF 和卒中的复合）比没有 MR 的患者差。
4. 重度MR患者非心脏手术术后不良结局的重要预测因素是：EF<35%、缺血性二尖瓣反流、糖尿病史和颈动脉内膜切除术史。
5.建议中重度 MR 和重度 MR 患者，行非心脏手术时接受有创血流动力学和超声心动图监测，并在接受高风险外科手术后转入重症监护病房。
<hr/>
最后，我们看下中国《2020年心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识》中的相关内容


瓣膜性心脏病接受非心脏手术术前评估总原则
( 1)重点关注瓣膜受累的严重程度、心肌收缩功能受损程度、维持心输出量的代偿机制、是否存在其他瓣膜疾病、心律失常或其他器官系统疾病以及目前的药物治疗;
( 2) 注重活动耐量的评估。失代偿心力衰竭( 恶化或新出现的心衰或心功能Ⅳ级) 状态，术前需要心脏专业医生参与评估与优化;
( 3) 关注术前心脏彩色多普勒超声检查，注意结合患者的活动耐量、瓣膜的病理生理改变及BNP，合理解读EF值;
( 4) 关注人工心脏瓣膜或心房纤颤围术期抗凝治疗的桥接问题;
( 5) 已具备瓣膜置换或修复适应证的患者接受非心脏手术，尤其接受创伤较大的手术，术前需做好心外科可能干预的准备，包括体外循环的准备。

二尖瓣关闭不全
慢性MＲ围手术期耐受性一般较好，术前重点关注瓣膜关闭不全的发病原因及严重程度、是否合并心衰以及心衰严重程度。
( 1)分析病因，注意MＲ是否由心肌缺血或梗死造成，是否为DCM的瓣膜表现;
( 2) MＲ LVEF 可能被高估，需注意结合患者的活动耐量客观判断心功能状态。当超声提示EF 降低，表明其左心室功能已有明显损害;
( 3)轻中度无症状MＲ患者，排除冠心病等因素，在优化血流动力学的的基础上可以考虑直接手术;
( 4) MＲ可与MS、二尖瓣脱垂、结缔组织病或心肌病等共同慢性存在，逐渐进展直至晚期发生左心室功能不全之后出现症状。术前需要改善心衰及肺水肿症状，严重的急性MＲ需暂缓所有非急救手术，排除主动脉瓣病变后，可考虑在术前置入IABP，以减轻左心室后负荷并增加舒张期冠脉灌注;
( 5) 当超声提示左心室收缩末期径( LVESD) ≥40 mm、LVEF≤60%、反流量≥60 mL 、反流分数≥50%、反流孔面积≥0.4 cm2等时，均提示为二尖瓣重度返流。非急诊手术需要术前药物调整，或可能需要心外科干预。急诊手术、产科手术需要在心外科、体外循环准备下进行。

MＲ患者麻醉处理原则：预防和治疗心输出量的进一步减低，提高左心室前向搏出量，降低返流分数。主要包括:
( 1) 维持正常或稍快心率，尽可能维持窦性心率，适度强心维持心肌收缩力，必要时考虑少量正性肌力药物如多巴胺维持血流动力学平稳;
( 2) 维持恰当的前负荷，适当降低后负荷，避免体循环血管阻力增加过高过快，尤其避免血压增高的同时心率减慢，慎用或不用去氧肾上腺素或甲氧明;
( 3) 避免增加肺血管阻力，机械通气模式须为静脉回流提供足够的时间。
<hr/>
以上是指南中关于二尖瓣反流患者非心脏手术风险及麻醉管理的相关内容。
综合以上4份指南，对于二尖瓣重度反流患者非心脏手术风险，我们可以得出如下结论：
1. 慢性MＲ围手术期耐受性一般较好，对于没有严重心力衰竭或左室功能不全的严重瓣膜关闭不全患者，可以考虑进行择期非心脏手术。
2. 重度二尖瓣反流有条件可以先对二尖瓣进行处理（外科换瓣、修复或介入二尖瓣Clip）
3.麻醉过程中需要注意：保持合适的心脏前后负荷，确保左室前向心输出量，减少反流。
4.术前优化药物治疗，术中可给予血流动力学监测，术后可转入重症监护病房，必要时心脏外科体外循环准备下手术，确保围术期安全。
<hr/>
二尖瓣脱垂的风险是否等于二尖瓣重度反流？
    既然指南中没有关于二尖瓣脱垂的内容，那么我们在对患者进行非心脏手术风险评估和围术期管理上是否可以直接套用重度二尖瓣反流呢？
答案是我们可以参考重度二尖瓣反流，但不完全等同于二尖瓣反流！

二尖瓣脱垂(MVP)是西方国家最常见的瓣膜疾病，发生率约为1-3%，既往认为MVP是良性的，具有良好的生存率。
但后续的研究发现：MVP并没有我们想的这么简单。
    一项意大利的长达21年的前瞻性临床病理学调查研究发现，在年龄低于35岁的猝死患者中，MVP（12%）是仅次于致心律失常性右心室发育不良（24％）和动脉粥样硬化性冠状动脉疾病（20％）的第三常见的SCD相关的心脏病。
    2018年JACC一篇文章回顾总结了二尖瓣脱垂相关心律失常/猝死的发生：MVP相关的SCD年发生风险为0.2%～1.9%。
    2020年JACC另一篇文章对致心律失常型二尖瓣脱垂的临床表现及预后进行研究，发现：MVP患者频发室性心律失常(43%，至少25%的室性早搏)，诊断心律失常后的总死亡率(8年；13±2%)与心律失常严重程度显著相关。严重心律失常的死亡率极高。

综上所述：MVP与心源性猝死的重要病因，尤其是致心律失常性二尖瓣脱垂，与恶性心律失常密切相关。

最后，再回到我们会诊的患者，该患者二尖瓣后叶脱垂伴二尖瓣大量反流，外院动态心电图提示频发室性早搏，不排除致心律失常性二尖瓣脱垂。

围术期手术及麻醉风险评估如下：
1、患者拟行骨科脊柱手术，根据2014年ESC指南《2014 ESC/ESAGuidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management》，骨科手术不属于高危手术范围


2、该患者目前无MVP症状及心衰表现，功能能力（FC）>4METs


3、患者不排除致心律失常性二尖瓣脱垂，存在围术期恶性心律失常及心源性猝死的风险，需要进一步完善动态心电图检查，必要时给予抗心律失常治疗。
4、如果条件允许，建议患者可以先处理二尖瓣脱垂，可以选择外科换瓣或修复，也可以选择介入二尖瓣Clip。
5、围术期对患者进行多学科联合会诊

最关键的问题：能不能耐受全麻骨科脊柱手术？
最后，还是让麻醉科和骨科老师来定吧

禾子季

好帖必须得顶起