肝胆相照，“胰”路前行——记重庆市第五人民医院肝胆胰外科 ...

大家都好

依据技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级，等级越高难度越大。而在重庆市第五人民医院（以下简称：市五院）肝胆胰外科，最简单的都是三级手术，四级手术占比20%-30%。在这个高风险的外科领域，肝胆胰外科人被称为“刀尖上的舞者”。



▲重庆市第五人民医院肝胆胰外科

15岁少女腹痛反复发作，竟是胆管结石作祟
家住四川省大竹县的小倩今年15岁，今天刚做完手术，麻药的药性还没过。小倩父亲陪伴在旁，他告诉我们，3个月前学校老师打电话给他们，说小倩皮肤越来越黄，可能有肝炎。家人立即带小倩前往当地医院就诊，检查结果排除肝炎，怀疑是胆囊管堵塞引起的黄疸，积极药物治疗后黄疸改善不明显，进一步行经皮经肝胆管穿刺置管引流，全身黄染情况仍无明显改善。
考虑到小倩年龄尚小，黄疸久治无改善，手术风险高，当地医院建议转大医院就诊。家属多方打听，很多人介绍重庆市第五人民医院，他们遂带着小倩来到了市五院肝胆胰外科就诊。



▲刚做完手术的小倩

科室通过复查MRCP、完善腹部增强CT等相关检查进一步明确诊治，认为患者已出现胆囊胆管瘘，胆管壁缺损，按常规需要行胆管--空肠吻合（消化道重建）。但考虑到小倩年龄，如果按照常规的手术方式，一旦出现并发症可影响其一生，经科室综合讨论，一致认为“胆管修补术+胆总管切开取石术”更适合患者。
由于手术难度大，经过反复推演，才最终制定了最佳手术流程，由科室主任刘桦主刀，经2个小时的精细解剖，小倩得到成功治疗。



▲小倩父亲展示取出的结石

“确定是结石，不是癌症，终于放心了。”小倩父亲拿着手术取出的两颗胆管结石，高兴地说道。
像小倩这样从外地前来求医的患者（甚至有从福建过来的），在肝胆胰外科越来越多。他们大多是经人介绍，对最终的治疗效果也非常满意。
ERCP微创，让老年患者不再是手术禁忌
近年来，国内肝胆胰外科学科发展一日千里，从传统开腹到运用腹腔镜开展胆囊切除、胆总管探查、肝癌切除术等，蝶变不断升级。谁掌握了最新、最尖端的技术，谁就是该领域的翘楚。
成立于2018年12月的肝胆胰外科，在科室张明满教授、主任刘桦的带领下，推动专业技术向精深发展，不仅能够大规模开展肿瘤的综合治疗，ERCP手术数量和质量更是领军南岸区，位于重庆市前列。



▲ERCP手术后的84岁婆婆

“这个婆婆今年84岁，我们通过ERCP微创给她装了一根胰胆管，身上一点伤口都没有。”副护士长邵春英向我们介绍7床的患者情况，因为年龄过大，传统的开腹手术会引发一系列并发症，创伤大，恢复慢，但微创手术只需要6-12个小时就能自由活动。
据刘桦介绍，以前的胆管结石手术，采用开刀方式把石头掏出来，再放一个T管进去，这一放就是2个月。这期间，患者的伤口会比较大，术后可能需要半个月才能活动。而现在的ERCP微创，术后观察2-3天就可以出院，不仅节约了时间成本和费用成本，患者自身感受度也非常好。
目前，肝胆胰外科每年能开展ERCP微创手术近200例，得益于“胆道镜、十二指肠镜、腹腔镜”三镜合一下的微创手术，让老年患者不再成为手术禁忌。
综合治疗，延长晚期肿瘤患者生存期
71岁的杨叔叔因“中上腹疼痛伴肤黄、尿黄5天”入院，科室进行相关检查考虑为肿瘤性病变，胆总管Ca（胆总管恶性肿瘤）可能性大，遂行ERCP+EST+胆道扩张+胰管支架植入+ENBD，减黄处理后，再完善MRCP检查，诊断为胆总管恶性肿瘤+胆汁淤积性肝病+肝囊肿。由于病情和年龄状况，根治性手术风险极高，家属要求保守治疗。



▲科室团队在术后杨叔叔的床旁查房

为提高患者生存质量，延长生存时间，科室为其行全麻下的ERCP+胆总管扩张+胆道射频消融+胆道金属支架置入+活检组织。活检结果考虑腺癌形成，又行ERCP+胆道球囊扩张+胆道支架植入术，术后恢复良好出院。期间，患者坚持卡培他滨化疗和特瑞普利免疫治疗，2年时间过去，患者生活质量良好。
刘桦表示，对于老年、晚期肝胆胰恶性肿瘤患者，多数因无法耐受麻醉或根治性手术，导致其生存时间短、生活质量低，使用内镜治疗+化疗+免疫治疗可使患者大大获益，其创伤小，恢复快，能够延长患者生存时间，提高患者生活质量。
ERAS理念，打破护理行业陈旧“规矩”
加速康复外科（ERAS）理念由丹麦医师Kehlet于1997年提出，引入中国后，在很多临床领域如骨科、妇产科、胸心外科等科室都有实践应用，但肝胆胰外科手术的操作复杂，难度较大，且并发症发生率、再次手术率及死亡率都相对较高，ERAS的实施较为迟缓。
而随着近几年的精准、微创、损伤控制等现代外科理念的实施与普及，为ERAS在肝胆胰外科的开展奠定了基础。ERAS理念在肝胆胰外科手术中的应用，是以循证医学为基础，通过减轻术后应激反应，合理疼痛管理，早期恢复饮食和早期活动等措施来减少术后并发症，以实现加速康复，缩短住院时间。
“传统的肝胆胰手术，病人需要术前禁食12小时、禁水6小时，现在术前6小时禁食，禁水、禁流质食物2小时；以前都是术后在患者感到很痛的时候才给开止痛药，避免产生耐药，现在则是进行术前预防性镇痛，防止术后爆发性疼痛的产生；术后处理上，以往都是需要肛门排气后才能进食，病人差不多两三天后才能吃东西，但是现在麻药清醒后即可少量饮水，术后24小时就能进流质饮食……”邵春英的介绍，让我们意识到，护理行业一些由来已久的“规矩”，随着医疗技术的发展，也在逐渐优化。



▲护理人员为患者进行术后护理

自从采取了ERAS后，肝胆胰外科90%的开腹患者在术后第5天就能达到出院标准，腹腔镜微创手术的患者恢复更快，一般术后第2、3天即可达到出院标准。
精准医疗，为患者披肝沥胆
如今的重庆市第五人民医院肝胆胰外科，拥有11名医生，14名护士，其中博士生导师1名，教授2名、副教授3名，博士4名，硕士4人。承担了重庆医科大学本科、住院医师规范化的教学和临床技能培训，每年培养本科生80余人，规范化培训生20余人。同时，承担了部分国家研究项目课题、重庆市课题、南岸区课题的学术研究，对外科临床医学教学做出了较大贡献。
作为南岸区重点专科，科室始终坚持“精准医疗”，一切以患者为中心，开展大量微创手术，年门诊量近万人，年手术千余台。刘桦表示，未来，科室将大力发展ERCP和腹腔镜微创手术，同时开展更多高难度的肝胆胰外科手术，如复杂的腹腔镜肝切除、十二指肠切除等，探索老龄化患者的微创化手术及围手术期的安全问题，加强以老龄化为中心的研究型医院建设。（文/李灵；图/市五院）

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