眼花缭乱的医学分科是怎么来的？

姚冰心

“都这时候了，还派普通外科医生？”

不知道你有没有听过这样一个笑话。汶川地震，某部派遣了2名普通外科医生紧急前往支援。新闻有如下评论：都什么时候了，还派普通的外科医生，好的外科医生都干什么去了？都去给领导看病了么？
稍有常识的都懂得，普通外科是外科学的最重要分支，或者可以说是最根正苗红的外科学分支。英文叫做general surgery，此普通非彼普通。目前的大型医院分科很细，不仅是患者摸不着门道，有时候连医生都被绕晕了头。



根据传统说法，外科是手术科室，内科是非手术科室。说起来好像很简单，其实医学的分科是这个学科里最独特，又最有意思的事情。有序中透露着无序，既有历史的沿革，又有时代的特点。就用下面这一篇文章来说说医学学科的分类。


医学分科从何而来？

通过《周礼》的记载，可以看出中国先秦时代就有医学分科。外科内科也绝不是西方医学特有。虽然发展至今有些变化，但是外科和内科的分类方法在西方和中国取却惊人的相似。
没错，《周礼》把先秦时期社会政治、经济、文化、风俗、礼法等进行了详细的记载，其中就包括医学的分开。也就是公元前221年，西方大约是在古希腊时期。
首先把看病人和看牲畜的分开，兽医等同于现在的兽医，并且一直发展下去。关于给人看病的大体分为三种：疾医，疡医，食医。疾医，顾名思义，治疗疾病的学科，其实就相当于现在的内科；而疡医，也就是治疗创伤、骨伤、体表肿块的学科，大概也就相当于现在的外科，也包括骨科；食医，就是处理饮食和疾病关系的学科，大概相当于现在营养科，在哪个时代食物匮乏，也没有均衡营养的概念，很可能因为缺乏某种营养物质导致严重的疾病。可想而知，那个时候对于营养师之类的医生也有极大的需求。


医学有分科，但是医生并没有分科。可能有某些医生有专攻，但是每个医生几乎都不得不做到全科医生的职责。那时候可没有现在那么精细的分科，甚至宗教、巫蛊和医疗尚没有分开的时候，一个地方能有一个医生实属不易。他是患者唯一的希望，病人没有选择医生的余地，医生也没有选择病人的权利。
唐朝是中国最鼎盛的时期，那时候已经有了非常详细的分科。皇宫里有太医署，医学分科最为详细，并且向民间普及，分为体疗、疮肿、少小、耳目口齿和角法。体疗就是内科；疮肿即外科；少小不用说，就是小儿科，耳目口齿很简答，就是耳鼻喉和口腔科；还有一个单独分开的科室，角法。角法是什么？其实就特指拔火罐。这一独立的分科也就看出来拔火罐在中国医学中起到了无可取代的重要作用，沿用至今也和古代没有明显的区别和改进。再看看奥运会上菲尔普斯肩上的火罐印记，拔火罐甚至已经在全世界风靡。


到了宋代，分科又变细了。尤其是受到战争的影响分出了金镞科，也就是治疗刀枪剑伤的专门学科，可能就是现在创伤外科的雏形。眼、耳、口、鼻、咽喉也全部分开，专病专学。另外随着唐宋中国人口的激增，产科也应运而生。不仅保证了产妇的安全，更增加了胎儿出生的存活率。我国众多的妇产科医生也可追溯至此。针灸也像火罐一样，以一种治疗方法的形式被单独分开来。
说到宋代，不得不提一个人，就是范仲淹，“不为良相、当为良医”传说是他当宁波刺史时所言。他上奏折变法，设计政治体制的改革，其中有些举措和医学相关，建议推行医学教育，将医学分为各种学科。这也是首次提到“科”的分类。虽然变法失败，但是医学教育和学科分类已经深入人心。“先天下之忧而忧、后天下之乐而乐”，治病如同治国，治国也如同治病。医生自古以来把人的健康和国家的健康挂在心上。
到了元代，蒙古人入侵，战乱频繁，伤员不断；骑术盛行，从马上摔下来骨折的大有人在，于是乎又出现正骨科，骨科从外科里分了出来。元代民族融合，民俗和观念受到巨大的冲击，又出现了一个禁科。什么是禁科？就是巫术、药水等等治病的学科。不过很快这个学科就消逝了。
到了明清甚至现代，中医理论和分科进入了不断完善的时期，没有明显的变化。很多分科也沿用至今。不过请注意前面说的还是中国人的医学分科，并非西医。不过本着古为今用，洋为中用的态度。分科不分国界，为的就是学科发展和方便病人就医。

很多人关注西方人的医学分科，现在全世界主流的西方医学又是如何分科的呢？
首先西方医学也分为内科和外科，这一点与中国不谋而合。
外科一词，来自于拉丁语的chirugia，由希腊语的cheir和ergon组成，这两个词分别是手，和工作。外科强调应用手来解决问题，也就是常说的技术。



在那个蛮荒的时代，尤其是中世纪西方的黑暗时代，受到宗教的影响，肮脏的创口、化脓的肿物和破损的组织，处理这些东西让人不齿。在那个时代，这些工作更多的交给理发师。那个时代的外科医生其实并没有掌握足够的医学知识，只能处理一些身体外部的疾病，比如说一些常见的疖、痈、皮肤的肿块，而且还有很高的失败率。
在心血管、神经系统、泌尿系统、消化系统的解剖还并不清楚的时候，手术更因疼痛、出血、感染而未得到广泛推广。西医骨科是西方外科学的代表。战争又进一步促进了骨科的发展。1741年，巴黎大学医学教授安德雷应用古希腊词根组合提出了“Orthopaedia”作为外科学中一门分科的名词。 Orthopaedia的原意包括了骨骼系统创伤和疾病引起畸形的矫正，当时更多地是通过手法复位和夹板固定，而真正通过手术来解决问题的并不多。
当解剖、无菌和麻醉这3个必要条件逐步被满足之后，外科学才开始大发展，并且分出更多更细的专科。想要手术至少要知道每个器官组织长什么样，有什么功能：于是乎解剖学的发展，对人体结构的认识不断加深，很多外科医生开始尝试在各个器官上进行手术；外科手术将人体组织暴露于外，感染几乎成了导致患者死亡的最重要因素，无菌技术和抗生素的发展，让手术的感染率大大降低，才让外科手术治疗疾病成为了可能；小的皮肤手术疼痛尚可忍耐，关羽也仅限于刮骨疗毒，剖腹开脑的疼痛着实无法忍受，于是麻醉技术的发展，让更复杂的手术成为了可能。
后面就是大家都知道的故事，西医的外科学发展壮大，并且分为了很多学科。许多外科手术很早就开始进行，有些已经无从考证。而手术禁区心脏和脑手术的全面开展，外科手术已经遍布全身，把外科的分科推进到了新的时代。
虽然考古学有记载，但是现在心脏外科和神经外科的手术开展也都是在近100年左右。
记载较早的心脏修复手术是1893年美国外科医生Willanms做的。直到1954年，外科医生尝试进行了父亲帮孩子做体外循环氧合器的手术，才宣告了心脏外科理论到实践体系的建立。



1879年，英国医生Ewen进行了开颅脑膜瘤的手术，是记载较早的开颅手术。1971年，Cushing 提出神经外科手术的操作技术；同年Dandy提出脑室造影也名噪一时。基于这些神经外科名家的贡献，1919年10月，美国外科医师学会宣布神经外科的分开。



目前外科主要根据解剖结构分科，比如：普通外科（负责腹部+乳腺+甲状腺，其实外科就是普通外科，一个个专业被独立出来，没能独立出来的学科就统一称为普通外科，其实这就是最初的外科）、心胸外科、泌尿外科、骨外科、脑外科、烧伤整形科等。这一种是最广泛的分科方法。还有的是按疾病的性质和治疗方式，如肿瘤外科、显微外科、急诊外科、创伤外科等。根据肿瘤的独特性质和治疗方式，成立了肿瘤外科；因为需要应用显微器械，成立了显微外科；由于处理紧急情况的独特要求，又成立了急诊外科；受伤和生病在处理上也有很多区别，于是创伤外科也有了独立的需要。根据解剖结构的分类和根据疾病特点、处理方法分类，这两种分类方法相互重叠，目前依然没有统一的界限。



再来看看内科学。



内科是建立在诊断学、生理学、病理学、药理学等科学基础上的科学。它具有一整套完整的理论体系，并且把把人体当作一个独立的系统来进行研究。内科就是研究人类和疾病的学科，换句话说，内科更医学，更符合医学科学的本质。从某种意义上看，内科才是医学的根基，外科学是为了培养专业的手术技术人员才慢慢发展壮大的。这个内和外，只是为了相互区别，并不是两个独立又相对的个体。其实英文的单词把这个问题说的很清楚。Medicine，既指医学，又指内科，还能指药物。一个词，把内科的范畴和方法说的清清楚楚。范畴是整个医学，而方法则是药物。
与外科学的跳跃式发展相比，内科学的发展则是缓慢而持续的。内科就是处理疾病，而如何鉴别疾病，又离不开诊断学的发展；要了解正常人的生理功能和患病人群功能的区别，又依赖于生理学和病理学；然而治疗方法在很长的一段时间内主要依赖药物，于是药理学的发展又是内科学治疗效果的法宝。
和外科学在哪个器官上手术多了就成立一个相应学科不同，内科学更多的是按照系统分科。每个系统的疾病是及其复杂的，比如高血压，看上去是心血管系统的问题，有些仔细检查原来是肾功能不全；尿毒症，这看上去肾脏功能的问题，需要肾脏科治疗，然而再究其原因可能是因为糖尿病或者是狼疮，那么又是内分泌系统和风湿免疫系统的问题。疾病相互交融、含混不清。因为人体本就是一个复杂的系统，任何疾病都不能独立于其他系统之外。
于是乎，一般小一点的医院仅有一个大内科。他们处理所有的内科疾病。但是大医院里病人过多，医生根据自己的兴趣和擅长又进行了一些分组，也就是根据不同系统的分科。虽然错综复杂，毕竟每个系统也有自己的一些特点。于是乎，根据人体的不同功能分为：神经内科、心血管内科、呼吸内科、消化内科、内分泌科、风湿免疫科、肾脏内科等等。



再来说说医院的重头戏，妇产科和儿科吧。内外妇儿是传统意义上的医院分科。如果硬要说分科的方式，内科是系统功能上分，外科是解剖结构上分，而妇科和儿科则是从人群和疾病的特点上分。因为妇女和儿童独特的情况和需求，历史和实践都选择了单独分科。
妇产科


因为妇女月经周期、分娩、哺乳、绝经等特殊需求，妇产科也应运而生。19世纪以前妇科属于内科范畴，然而1855年，美国医生西姆斯在纽约建立了第一家妇科医院，妇科独立成为一门学科。此后，随着外科技术应用于妇女保健和生殖系统疾病的治疗，许多手术和外科的元素进入了妇科范畴。目前的妇科几乎都是手术病人，俨然成了外科的主力军。

儿科
小孩子生病是全家人最忙乱的时刻，儿科医生因为待遇差、工作强度大也成为了最短缺的医疗人才。其实早在2个世纪以前，儿童的健康并不被重视。那时候成年劳动力的健康尚不能保证，儿童的健康更无从谈起。很长的一段时间以来，儿科疾病也由内科医生顺带处理，但是效果不甚理想，也很少有人做专门的研究。19世纪之前，婴儿的死亡率居然达到25%。1883年，德国最早成立了儿科学会，1888年，美国也成立了儿科学会。于是乎，儿科医生才慢慢从内科医生中分开来。

“儿童可不是缩小版的成人”，这一句话是每一个医生在参加临床工作之初经常能听到的教诲。为什么反复提及这句话，因为它意义重大，许多血和泪的教训和无数医学前辈的研究结果才总结出这句话。儿童的结构和功能和成人都大有不同，许多疾病更是儿童特有，同时很多儿童和成人共有的疾病治疗方法更是大相径庭。与妇科包含内科和外科相比，儿科则是单纯的内科。儿童需要手术的患者就交给小儿外科，但是小儿外科一般认为属于外科的范畴。



该分还是该合？


其实疾病和医学本身并没有任何的分科和分支。这些分科都是人为而成。为什么要强调分科？因为分科确实给医学的发展带来了许多益处。比如说促进了医学研究和技术的提高，现代诊疗模式的建立。一个人时间和精力有限，无法精通所有专业。古人的生老病死，衣食住行全靠自己；而现代社会一个作家，除了写作什么都不会尚且可以活的很滋润。吃最好的厨师做的饭、穿最好的设计师做的衣服、乘坐最专业的人员驾驶的交通工具。
与古代一个区域只有一个医生完全不同，现代医学更需要专业的人才。医学分科就如同社会分工，让更专业的人去干更专业的事。尤其是在大医院里，各科医生各司其职，各行其是，有效配合，让医院更加高效的运转。想一想，如果一个医生什么手术都做，即使是医学奇才，熟练度也比不上一辈子只做一种手术的普通医生。因为只做一种手术，一定练得炉火纯青。
现代医学发展模式由大而全，逐渐转变为小儿精。医学不仅仅是看病，更专业的人才可以把一个专业研究的更加深入。许多医学的重大发现和改革都是在专科医生的深入研究下产生的。
听起来医学分科好像很美，但是现实问题却远不止如此。医学是关系到人类健康和疾病的学科，它有着其他学科和行业无法企及的复杂性和特殊性。

医学有分科，但是疾病没有分科。
前面在说内科分科的时候有提到疾病的复杂性。人体是一个有机的整体，疾病只是整个人体问题在某个系统上的突出表现而已。
只做一种手术的人如果在手术中遇到超出自己学科范围的意外情况，该如何处理？前面提到糖尿病引起的肾衰竭又引起了高血压。哪个学科的医生才是治疗这个疾病最合适的人？又假设大脑的动脉瘤，手术医生可能会建议你手术，介入医生可能会建议你介入治疗，那么什么才是最好的治疗方式？
遇到治疗效果比较好的病人，似乎各科医生都在争抢；但是遇到棘手的病人，又成了各学科踢来踢去的皮球。虽然有许多医学准则可以作为处理疾病的标准，但是医学的不确定性和局限性决定了许多医学标准都不是非黑即白，更多的是模棱两可，需要灵活掌握。再加上目前恶劣的医疗环境、家属的经济条件、国家的医保政策、医生本人的水平甚至性格，都成为了决定患者治疗方式的影响因素。既然有分科，那么各科医生思考患者治疗方式的角度不同，可能会得出完全不同的治疗方式。
一些交叉学科，又应由哪个专科负责呢？腰椎间盘突出压迫神经了，是由神经外科处理，还是由骨科处理？心脏的支架是由心脏外科负责，还是由心脏内科负责，或者是专门的介入科负责？肝脏的肿瘤是由肝脏外科负责，还是由肿瘤外科负责？全身多处受伤的患者，又应该住在哪个科室呢？
目前的情况是谁收谁治，没有标准，而是根据不同国家不同地区不同医院的习惯渐渐形成的。比如许多医院是看院领导偏向哪个科，哪个科就有更多的话语权。


如何平衡分合？
有人提出综合诊疗，有人提出全科医生。
现阶段，国内成立了许多综合治疗中心。比如小儿心脏病诊疗中心、癫痫病中心、消化病中心、脑血管病中心、肿瘤中心等等。它们共同的特点就是，汇集了传统意义上各种不同专科的医生，对于某个疾病的治疗提出最合适的意见。比如消化病，什么时候可以保守，什么时候需要手术；肿瘤病人什么时候需要手术，什么时候放化疗；帕金森病到底是适合药物治疗还是手术治疗。这个方法虽好，但是目前具备这样诊疗能力和疾病的单位只有在中心城市具备这样的医疗资源和病源。
对于下级地区，全科医生的回归被再次提上日程。全科医生在治疗任何疾病上都不专业，他们最专业的是诊断和帮病人找到最合适的医生和专科。不需要所有患者都涌入大医院的门诊排队大厅，全科医生和专科医生各司其职，同时也可以在一定程度上缓解大医院看病难看病贵的问题。
有人说，现代医学是不是分科过细了？其实很多人不希望分科过细。
比如一个中国的外科医师，50年前，手术可能是从头做到脚。但是随着专业的细分，泌尿系统分出来了，骨科分出来了，神经系统分出来了，普通外科医师只能负责肚子里的脏器了。然后随着肝脏外科、胆胰外科、乳腺外科等等的细分，一个普通外科医生能负责的范围越来越少。这就是前文说的，越来越专。但是，随之而来的是，病人也越来越少，可能会出现“吃不饱”的情况。然而医生不仅要吃饱，想让他们抛弃多年学习和磨练的技术，也是一件残忍的事情。
那么，最专业的医生应该如何定义？每个医生毫无疑问会有最擅长的疾病，但是如果缺少患者，为了生存，擅长就被放在了一边。
其实看我专栏前面的文章就知道，儿科医生和急诊科医生是最为短缺的，而骨科绝对是医学生的首选。为什么？很简单，急诊科和儿科最辛苦，又没钱；而骨科的治疗效果比较好，因为器械回扣的关系，收入又是最高。疾病本身没有差异，但是疾病的治疗方法有差异。这个差异在很大程度上成为了桎梏或者是影响医学发展的重要因素。最好的医学生一定会选择舒服有钱的专科，而不会选择病人最需要的专科。

合久必分，分久必合
你可能会觉得，你怎么把医学专科怎么说的那么功利？其实，事实就是如此。医学不仅是一门学科，还是一个江湖。治疗人疾病的学科，人的主观因素影响最大。

正所谓，天下大事，分久必合合久必分。正如同当今世界的格局，不同民族为了共同的利益可能会建立并且长期生存在同一个国家；而相同民族，因为不同的利益可能会分崩离析。有了资源就高速发展，没有资源就停滞不前。医学分科亦是如此，不言自明。
作为患者，只希望能生在一个更适合自己的时代。如果是股骨头骨折的老人，过去只能永远卧床，现在换了关节能走能跑；如果是先天性心脏病的孩子，曾经只有很短的寿命，现在手术之后可以像正常人一样生活。但是如果不幸成为渐冻人、老年痴呆、恶性肿瘤，甚至是发作了狂犬病，那么只能感叹自己生不逢时。
作为医生，从医学院毕业，考研或者进入医院的那一刻起，仿佛就确定了自己的国籍。各科医师之间甚至还出现了鄙视链和许多互相吐槽的笑话。那么是坚持为自己的国家奋斗终生，还是身在曹营心在汉？
世界分分合合，医学亦是如此。作为一个医生，为自己的职业骄傲，为自己的专业骄傲，我们迫切需要的是职业认同感。就像行走江湖的侠客，江湖上，少林派、武当派、华山派，又或是全真教、桃花岛、甚至丐帮，都是极有意思又值得骄傲的职业名片。天下武功出少林，少林就像是大内科；五岳剑派依赖手中长剑，就像外科医生依赖手术刀一样；有些小众的学科，就像小众的门派一样，虽然人少，但是颇具特色，不可或缺。
各个学科的领军人物，挤在小小的手术室，时而紧张严肃，时而激烈争执，像极了一场华山论剑。十几个小时后，一个生死一线的孩子重获新生，江湖大佬们纷纷走出手术室，汗流浃背，这场各门派之间的战斗没有分出输赢，相约来日再战。

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全雪儿

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卖灯的小哥哥

终于看到了。绿乎越来越清真了

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简直是良心配图！依然在追格蕾~~~

董一航

眼花缭乱的人体器官是怎么出来的啊

突破心灵

这里是破旧的外科医生一枚。

化骨神刀

唉，我们精神科被人家开口闭口的就成了心理学分支，忧伤