复杂冠心病血运重建策略内外科专家共识

磊浪不羁

摘要：复杂冠心病（包括冠状动脉多支病变和左主干病变 ）患者病变复杂、合并症多，血运重建是其主要治疗方式。目前常见的血运重建方式有经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术。两种技术不断进展，适应证不断更新。指南推荐由多学科心脏团队共同制定最佳血运重建策略，但仍存在决策灰区，且内外科专家之间存在技术认知盲区。本专家共识系统阐述了复杂冠心病血运重建策略高质量临床研究证据、内外科技术进展、心脏团队规范化流程并做出推荐，以期促进复杂冠心病最佳血运重建决策的制定。
前 言
复杂冠心病（包括冠状动脉多支病变和左主干病变 ）患者往往有更多合并症，自然预后差，常需通过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）进行血运重建治疗。由于病情复杂，临床指南推荐由多学科心脏团队共同制定最佳血运重建策略。随着冠心病内外科技术的进步和发展，PCI与CABG的适应证不断更新，但内外科医师对双方技术的最新进展了解不足，如何为患者选择最佳血运重建策略尚缺乏共识。因此，我们在2018年欧洲心脏病学会（ESC）血运重建指南、中国心脏内外科冠心病血运重建专家共识、中国冠状动脉杂交血运重建专家共识（2017版）和高质量证据的基础上，针对病情相对稳定的复杂冠心病患者血运重建策略的选择和内外科技术进展，编写本专家共识。
1 ，证据较为明确的血运重建策略推荐
推荐使用SYNTAX评分指导左主干病变、三支病变合并或不合并糖尿病患者的血运重建方式的选择。

1.1 左主干病变
（1）SYNTAX 评分≤ 22 分，CABG和PCI均可，同等推荐；（2）SYNTAX 评分 23~32 分，优先推荐CABG；对于外科手术高危人群，PCI 也是合理的；（3）SYNTAX 评分≥ 33 分，推荐 CABG，不推荐 PCI。

1.2 三支病变
（1）SYNTAX 评 分 ≤ 22 分 且 不 合 并 糖 尿病，PCI和CABG均可；如合并糖尿病，优先推荐CABG；（2）SYNTAX评分＞22分，推荐CABG，不推荐 PCI。

1.3 糖尿病
合并糖尿病的冠心病患者，若存在多支血管病变且预估外科手术风险可以接受，优先推荐CABG。
单纯使用SYNTAX评分可能会忽视临床因素，建议在制定决策时也要考虑临床因素，使用SYNTAX Ⅱ评分、中国CABG评分系统（SinoSCORE）Ⅱ评分、美国胸外科医师协会（STS）评分、欧洲心脏手术风险评估系统（EuroSCORE）Ⅱ评分等全面评价。

2 ，证据有待补充的血运重建策略推荐
对于一些影响血运重建策略的关键人群，当前只有大规模观察性研究结果或大规模随机对照研究的亚组结果，缺乏专门针对该人群设计的随机对照研究，高级别证据有待补充。

2.1 合并糖尿病
对于三支病变合并糖尿病的患者，血运重建策略选择证据较为充分，而针对左主干病变合并糖尿病患者的证据尚不充足。对于左主干病变合并糖尿病的择期患者，PCI和CABG的3~5年预后相似，但PCI的再次血运重建风险更高（图1）。


2.2 年龄
患者年龄显著影响血运重建决策的制定，老年和青年患者中PCI与CABG术后预后的对比证据见图2。在老年患者中，与PCI相比，CABG与3年全因死亡风险降低相关。应根据老年患者的风险 /获益比和预期寿命选择最佳策略。在青年患者中，CABG与PCI在38个月全因死亡风险方面相似，PCI的主要不良心脑血管事件发生风险更高，主要归因于更高的再次血运重建和再入院风险。

2.3 体重指数（BMI）
BMI显著影响血运重建决策的制定，图3汇总了异常BMI相对于正常 BMI（18.5~24.9 kg/m2）对血运重建2年预后影响的证据。在接受CABG的患者中，高BMI与全因死亡风险无显著相关性，但与心原性死亡风险增加显著相关，低体重与全因死亡风险增加显著相关。在接受PCI的患者中，高BMI与全因死亡风险降低显著相关，而低体重与全因死亡风险增加显著相关。


2.4 外科手术风险
SinoSCORE Ⅱ评分是针对我国患者的CABG风险预测模型，包含年龄、BMI、外周血管疾病史、慢性阻塞性肺疾病、NYHA心功能分级、左心室射血分数和手术类型等相关临床因素，比STS风险评分和EuroSCORE Ⅱ评分更适合中国人群。在临床决策中，推荐首选SinoSCORE Ⅱ评分进行CABG手术风险等级评定（表1）。对于手术风险高的患者，应充分结合患者病情和承受能力选择合理的血运重建方式。


2.5 左心室射血分数降低
Meta分析结果显示，对于左心室射血分数降低（≤ 35%）的患者，CABG可带来更大的远期获益（图4），因此这类患者可考虑优先选择CABG。


2.6 合并慢性肾脏病
Meta分析结果显示，对于慢性肾脏病患者，CABG在 1~5 年主要不良心脑血管事件、全因死亡、再次血运重建和心肌梗死发生风险方面均优于PCI，但在脑卒中发生风险上，二者相似（图 5）。


观察性研究提示，对于非透析依赖性慢性肾脏病患者 [ 估算肾小球滤过率 15~60 ml/（min·1.73 m2）]，与PCI相比，CABG围术期至术后 1 年的死亡风险更高，但中长期死亡及终末期肾病发生风险较低。对于终末期肾病患者 [ 估算肾小球滤过率＜15 ml/（min·1.73 m2）]，CABG的全因死亡和心肌梗死发生风险低于PCI。接受肾移植的患者中PCI和CABG术后远期生存结局类似。

2.7 合并脑血管病
一些观察性研究对比了既往脑血管病患者中PCI与CABG术后短期及长期终点事件发生风险，结果显示，PCI和CABG在这类患者中的近远期主要不良心脑血管事件发生风险相似，CABG在远期复合终点事件发生风险方面有获益趋势（图 6）。


2.8 合并心房颤动
目前，在复杂冠心病合并心律失常患者中对比PCI与CABG术后预后的研究证据非常有限。一项回顾性研究比较了121例接受CABG和301例接受PCI的冠心病合并心房颤动患者的3年结局；结果显示，接受PCI的患者中总生存率明显低于接受CABG的患者（72.0% vs. 86.4%，P=0.006），而心肌梗死（16.6% vs. 6.2%，P=0.008）、再次血运重建（14.7% vs. 1.8%，P=0.001）和主要不良心脑血管事件（42.6% vs. 21.1%，P=0.001）发生率均更高。

2.9 合并心脏瓣膜病
对于合并心脏瓣膜病的患者，建议根据心脏瓣膜病是否有手术指征来考虑血运重建策略：有指征者首选CABG，无指征者根据患者冠状动脉及整体情况来制定血运重建决策。

2.9.1 合并二尖瓣疾病
（1）缺血性二尖瓣关闭不全（IMI），若中度以下且左心室内径处于正常范围，推荐单纯进行血运重建治疗；（2）合并重度继发性二尖瓣反流且左心室射血分数>30% 的患者，推荐行CABG＋二尖瓣手术；（3）对于有效回流口面积＞0.2 cm2和反流量＞30ml的中度继发性二尖瓣反流患者，需经过心脏团队讨论决定是否行CABG+二尖瓣手术；（4）严重左心功能不全（左心室射血分数≤ 30%）或合并其他器官严重损害、手术风险极高的患者，可考虑杂交手术；可先行PCI对主要病变血管进行血运重建，部分改善左心功能及乳头肌功能，之后若 IMI 持续存在并损害心功能，则分期行二尖瓣手术，也可考虑由多学科心脏团队进行经导管二尖瓣缘对缘修复术。

2.9.2 合并主动脉瓣疾病
（1）对于合并严重主动脉瓣狭窄或关闭不全的患者，首选CABG+主动脉瓣手术；对于外科手术风险高的患者，也可由经导管主动脉瓣置换术（TAVR）心脏团队讨论是否行TAVR+PCI；（2）左心功能严重损害同时合并轻中度关闭不全，血运重建（PCI或CABG）围术期需要主动脉内球囊反搏的可能性大，建议行CABG＋主动脉瓣手术；（3）随着TAVR技术的发展，开展TAVR治疗必须由正式建制的TAVR心脏团队参与评估，综合评判手术方式。
综上所述，心脏团队在制定治疗决策时，不仅要对患者不同血运重建方式下的获益与风险评估结果达成基本共识，综合使用必要的评分体系，更要结合患者的一般情况和病变解剖特点，来制定个体化治疗决策（表2）。



3

外科最新进展
在CABG过去50年的发展历程中，关于如何改善桥血管通畅率和降低围术期并发症和脑卒中发生风险，产生了新的证据和观点。

3.1 桥血管的选择
桥血管远期通畅率与CABG术后预后相关，乳内动脉桥已成桥血管“金标准 ”。与传统静脉桥相比，双侧乳内动脉、桡动脉等桥血管的近远期通畅率明显改善（表3）。多支动脉桥CABG甚至全动脉化CABG的远期桥血管通畅率和预后结果令人鼓舞。


3.2 非体外循环 CABG 技术进展
非体外循环CABG（OPCABG）指在不借助体外循环的情况下在跳动心脏上完成CABG的技术。该技术避免了体外循环及升主动脉操作对患者的影响，在特定的人群和情景中，OPCABG仍具有潜在的获益（表4）。


但在OPCABG与体外循环CABG（ONCABG）均适宜的人群中，基于随机对照研究的Meta分析提示，OPCABG长期预后劣于ONCABG（图7），可能主要与ONCABG有利于桥血管吻合的实施有关。


3.3 升主动脉不接触技术
升主动脉不接触技术目的是在心脏手术过程中避免任何程度的主动脉操作，以减少升主动脉粥样硬化斑块碎裂脱落的风险，减少术后脑卒中的发生，包括非体外循环技术、原位桥血管旁路移植技术和双侧乳内动脉Y型桥技术。一项网状Meta分析对比了各种CABG技术的术后30d脑卒中发生率，结果发现，相对于其他CABG术式，采用升主动脉不接触技术（非体外循环＋无主动脉钳夹 + 原位乳内动脉旁路移植 ）的CABG术后脑卒中、全因死亡、出血事件发生风险均明显降低（图8）。升主动脉不接触技术适用于严重主动脉粥样硬化和钙化以及脑卒中高风险患者，对外科医师要求较高。2018年ESC血运重建指南推荐在 CABG术中最小化主动脉操作。


3.4 杂交冠状动脉血运重建（HCR）进展
HCR是综合CABG和PCI两种手术方式的优点、按计划同期或分期采用心脏不停跳下小切口行左乳内动脉至左前降支CABG和非左前降支病变血管PCI相结合的血运重建治疗方式。与传统CABG相比，HCR具有创伤小、并发症少、住院时间短的优势。直接比较HCR与PCI、CABG近远期结局的研究数量有限，但总体显示HCR相比于其他血运重建方式有优势（表5）。
HCR适用于CABG和PCI均为高风险、高难度或者单一方法无法达到最佳疗效的左主干病变或累及左前降支近端的多支血管病变患者（表6）。




3.5 微创手术
与传统胸骨正中切口不同，微创手术通过微创切口完成桥血管的获取与吻合，既避免了胸骨正中切口的巨大创伤，又保证了左乳内动脉等旁路血管的长期生存优势，可显著缩短术后住院时长及减少并发症（表7）。微创手术的适应证和不适宜情况见表8。




4 ，PCI最新进展
4.1 慢性完全闭塞（CTO） 病变的处理
CTO病变是指冠状动脉造影可见病变处TIMI血流分级0级、无血栓、近端纤维帽未染色、有成熟的侧支循环以及有明确证据表明闭塞时间≥3个月。

4.1.1 CTO-PCI 诊疗进展
随着CTO-PCI技术发展及术者经验不断积累，大规模多中心注册研究提示在有经验的中心和术者中，CTO-PCI已比较安全可靠，但不同中心及术者间的差异仍较明显（表9）。


4.1.2 决策制定指导工具进展
多项评分被建立用于预测CTO病变的治疗成功率，以辅助制定CTO-PCI决策，其中日本多中心CTO注册研究（J-CTO）评分应用最广，可对CTO介入治疗难度进行分级，指导临床选择血运重建策略（表10）。除J-CTO评分外，各个国家和地区应用本土数据开发了多个评分模型，包括RECHARGE、CASTLE、CL、ORA、PROGRESS-CTO、CT-RECTOR 评分等。这些评分的变量可用于辅助全面评估手术难度及指导治疗决策的制定（表11）。


4.1.3 CTO-PCI主要治疗原则
冠状动脉CTO-PCI治疗全球专家共识提出7条治疗原则：（1）改善缺血症状是 CTO-PCI的主要指征；（2）双侧冠状动脉造影和深入、系统地复习血管造影图像（如可能，还需复习冠状动脉CT血管成像结果），对于计划及安全实施 CTO-PCI非常关键；（3）应用微导管对于优化导丝操作和交换非常必要；（4）CTO开通策略：前向导丝升级技术、前向内膜下再进入技术和逆向导丝升级技术、逆向内膜下再进入技术是互补、必需的导丝通过策略，前向导丝升级技术是最常用的初始策略，逆向技术和前向内膜下再进入技术通常用于比较复杂的CTO病变；（5）如果初始选择的导丝通过策略失败，高效换用另一种替代导丝通过技术可提高PCI的最终成功率，缩短手术操作时间，减少辐射及对比剂的应用；（6）拥有专长于CTO-PCI的专家、达到一定的手术量及具备专用的相关设备，可提高导丝通过成功率，有利于预防和管理冠状动脉穿孔等并发症；（7）做好病变准备（预处理）和支架技术，通常需要进行冠状动脉腔内影像评估，以确保支架扩张到最佳程度，将短期和长期不良事件的发生风险降至最低。

4.2 左主干分叉病变的处理
4.2.1 评估左主干分叉病变复杂性和边支血管闭塞风险的指标和模型
处理分叉病变应评估分叉病变复杂性和边支血管闭塞风险，从而决定治疗策略。目前评估分叉病变复杂性和边支血管闭塞风险的常用模型和指标见表12。其中，RESOLVE评分主要基于冠状动脉定量分析参数建立，是一个基于国人数据的评分系统。V-RESOLVE评分是在前者的基础上通过目测冠状动脉造影图像得出的评分系统，其区分度、预测能力与RESOLVE评分相似，V-RESOLVE评分≥12分预测分支闭塞的高危患者。


4.2.2 左主干分叉病变介入治疗技术进展
必要时支架术：必要时支架术又称边支补救技术，是简单分叉病变的首选术式（表13）。EXCEL研究的亚组分析提示，对于左主干末端病变，如果左前降支或左回旋支开口未受累（分叉开口<3mm且狭窄程度≥50%），必要时支架术策略的效果优于系统性双支架术策略。CIT-RESOLVE研究显示，对于分支闭塞风险高的患者（V-RESOLVE评分≥12分 ），与常规分支保护策略（导丝拘禁技术或必要时支架术 ）相比，积极的分支保护策略（球囊拘禁技术或系统性双支架技术 ）可以降低分支闭塞风险。


对吻球囊扩张（KBI）技术在必要时支架术中的应用价值：KBI技术使用2个短的、最好是非顺应性球囊进行，分叉的球囊最小程度地延伸到主干内，球囊的直径应与分叉病变分支远端相匹配。主支支架置入后，常规进行对吻扩张，KBI 技术带来的临床获益仍存在争议。Meta分析提示，绝大多数研究表明KBI技术并未降低主要不良心血管事件发生风险（图9）。目前，不建议单支架术式常规应用KBI技术，但对于双支架技术，包括必要时支架术中从单支架转换为双支架术式的情况，KBI技术则是必需的。


双对吻挤压（DK crush）技术：对于左主干末端的分叉病变，因为分支血管直径往往较粗大，与主支的成角较大，分支导丝难以进入，急性闭塞后可能导致严重不良事件，推荐采用DK crush技术，这可能更优于必要时支架术。DK crush技术采用主支球囊Crush分支支架，在扩张第二个支架前引入了第一次球囊对吻扩张，不仅修复了边支支架近端扭曲的几何形态，也对分支开口网眼进行了第一次充分扩张，增加最终对吻的成功率。对于复杂分叉病变（包括左主干和非主干分叉病变），推荐采用DK crush技术。
双导丝再进入挤压（DR crush）双支架技术：DR crush双支架技术仍属于 Crush技术系列，其在第一次分支血管导丝再进入后，应用序贯扩张而非对吻扩张。在扩张分支血管口部后，应用球囊充分扩张主支血管，使球囊扩张后的分支支架丝不会凸入主支血管，保障了主支管腔的通畅，确保主支支架顺利通过，提高操作成功率；而且针对不同类型的分叉病变（Y型或T型分叉 ），选择相应的导丝再进入分支位置（Y型分叉经分支开口远端进入，T型分叉经分支开口中段进入）。在避免导丝经支架与血管壁间进入的同时，使分支支架凸入主支管腔的部分尽可能贴壁，尽量避免形成金属界嵴，不会促进支架内血栓形成，使分叉血管最大程度接近正常血管的自然理想形态。大型心脏中心回顾性数据显示，DR crush双支架术式的可行性和有效性较好（表14）。


4.3 冠状动脉生理学检查
当前已逐渐进入通过冠状动脉生理学指导PCI进行血运重建的时代。基于冠状动脉血流储备分数（FFR）和定量血流分数（QFR）的SYNTAX评分指导的PCI 在预后方面优于基于传统解剖学的SYNTAX评分指导的PCI，但功能学 SYNTAX评分指导CABG尚缺乏证据。PANDA Ⅲ研究后续分析显示，基于QFR的功能学SYNTAX评分在左主干病变或多支血管病变预后风险分层上显著优于解剖学SYNTAX评分（AUC：0.65 vs. 0.62，P=0.0009），6%的患者在功能学 SYNTAX评分指导下改变了血运重建策略。FAVOR Ⅲ China研究显示，与传统冠状动脉造影指导PCI相比，QFR指导PCI显著降低了术后1年主要不良心血管事件发生风险（HR=0.65，95% CI：0.51~0.83）。FAME 3研究显示，FFR指导的 PCI相比于CABG，1年主要不良心血管事件发生率未达到非劣效性（HR=1.5，95%CI：1.1~2.2，非劣效性P=0.35）；在SYNTAX评分≤ 22分的亚组中，FFR指导的PCI术后主要不良心血管事件发生率低于CABG（5.5% vs. 8.6%）。

4.4 完全血运重建的讨论
多项观察性研究结果提示，完全血运重建与远期获益显著相关。据此，2018 年 ESC血运重建指南首次指出，在制定临床决策时应考虑实现完全血运重建的可能性，选择可达到完全血运重建的治疗方案。但由于PCI和CABG的治疗原理差异，两者期望达到的完全血运重建目标不同。随着冠状动脉生理学评估的发展及广泛认可，PCI的目标是实现功能学完全血运重建，即所有有缺血或血流动力学证据的病变成功进行血运重建。而由于功能学对CABG 的指导意义尚不明确，CABG的主要目标仍是实现解剖学血运重建，即直径≥1.5mm且狭窄≥50% 的冠状动脉成功血运重建。

但是，应当指出的是，不惜一切代价实现完全血运重建可能会使有多种合并症和病变复杂的患者暴露于更多的手术并发症以及支架再狭窄或桥血管衰败，从而削减完全血运重建的获益。因此，在病变复杂或有多种合并症等情况下，可以考虑由心脏团队综合评估获益和风险后给出“姑息性不完全血运重建策略 ”。

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心脏团队讨论并制定决策
2018 年ESC血运重建指南推荐由多学科心脏团队对复杂冠心病患者进行“联合会诊 ”，对患者的临床及影像学资料进行全面评估，共同制定最佳血运重建策略。心脏团队的规范化实践要点推荐见下文。

5.1 心脏团队构成
（1）常规复杂冠心病心脏团队必须包含心脏外科和心脏介入医师，必要时增加非介入心内科、影像科、超声科、麻醉科、体外循环科、护理等成员；（2）各学科人员数量：各学科间人数均衡，推荐心脏外科医师≥2名，心脏介入医师≥2名，必要时可增加其他学科医师参与，每学科医师≥1名。

5.2 专家遴选
在条件允许的情况下，推荐由具有一定资质和水平的多学科医师组成心脏团队：（1）心脏外科医师CABG手术总量≥200例、 可 完 成ONCABG和OPCABG，有血运重建相关临床研究经验和循证医学素质者更优；（2）心脏介入医师PCI手术量≥200例/年，左主干PCI手术量≥25例/年，可完成CTO病变的处理，有血运重建相关临床研究经验和循证医学素质者更优。

5.3 团队成员培训
推荐在心脏团队组建后尽快对心脏团队成员进行培训，培训应就最新临床研究证据、PCI和CABG技术进展、风险 - 获益权重等达成共识，并形成本单位的血运重建决策制定流程。

5.4 决策制定流程
在正式会议之前，提前准备结构化患者信息清单供团队会议全面评估，包括患者基本信息、病史及危险因素、冠心病症状、实验室检查结果、术前有创和无创检查结果、临床评分（SYNTAX评分、SYNTAX Ⅱ评分、STS评分、SinoSCORE评分 ）。在条件允许的情况下，可通过25~50例模拟病例讨论的形式促进团队成员的学科合作。在正式会议时，推荐成员根据患者的一般情况和病变解剖特点综合评估，团队成员轮流发言，阐述决策及主要原因，随后对证据和各手术可行性进行讨论，最后进行二次独立决策的制定，根据少数服从多数的原则获得团队决策。最终，内外科医师分别与患者进行沟通，结合患者意愿，获得真实世界治疗方案。

编写组组长：郑哲（中国医学科学院阜外医院），窦克非（中国医学科学院阜外医院）