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疟疾
疟疾这个病实际上所谓跟肝气疾病的联系，在什么地方呢，就是前人有这样一种说法，叫疟不离少阳，少阳是胆经，胆跟肝又是互为表里的，或者说肝胆是互为表里的，所以从这个角度来说，把他放在肝系疾病里面，实际上如果说我们另外，单独有一类叫做外感疾病，包括我们的感冒，疟疾，包括我们讲到过的痢疾，或者还有一些其他的疾病比如说，霍乱等等。那么应该放在外感疾病里面来讲，但是我们分类来说呢，现在是以七个系统来分类，五脏系统加上肢体经络，加上气血津液病，所以就把疟疾放在这个地方。原来疟疾这个病，在我们内地这些地方，痢疾已经发病少见，但他是一个传统的疾病，或者说在某些区域里面，他的发病仍然还是比较多的，或者说我们中医药在治疗疟疾上面是做出了很大的贡献的，现在全世界唯一的一个，打向世界的一类型药，就是治疗疟疾的药物，就是我们的青蒿素，我们从中医药，派生出来的这样一种，这个药实际上应该也算是西药了，因为他研究的很多的纯度了，这样的一个药物，挽救了无数的病人的生命，我们知道非洲是疟疾肆虐的地方。
概念
疟疾：
感受疟邪而引起的外感疾病。
临床特点：
寒战壮热，头痛汗出，休作有时。
病人发作的时候可以突然地寒战，怕冷得不得了，这种冷他是一种外感引起的，我们说，后面我们还讲到内伤发热，内伤发热里面他有的时候还有一点怕冷，特别是有些阳虚发热怕冷。但是他这种寒战，或者恶寒，叫虽加衣被，虽近炉火，不能够减轻，有寒战，寒战过了一段时间，他又发热了，这种发热表现为壮热，从我们西医的热型来说，他高热甚至过高热。在这个期间，病人有很剧烈的头痛，出汗，过段时间好了，过段时间又犯了，叫做休作有时，根据他休息和发作的时间，他的每日疟，间日疟，2日疟等等这样的不同，所以他的特别是寒战壮热，头痛汗出，休作有时，以这样一组临床表现为特征的，那就是叫做疟疾。一般多发于夏秋之间，为什么发于夏秋之间，因为他的一个传播途径的问题。
古代医家对疟疾有什么论述，内经里有一个专篇叫《素问·疟论》专门来论述疟疾的，所以在我们内经里面实际上已经说了很多跟疟疾相关的一些内容，对他的病因，治证，治法都做出来了一些讨论。还有一个《素问·刺疟》论，所以我们说在素问里面他提到了，疟疾的原因是内经里叫疟气，实际就是我们现在讲的疟邪，或者就是西医所称的疟原虫，他里面提到了一些临床表现的描述，夫疟气者，并于阳则阳胜，并于阴则阴胜，阴胜则寒，阳胜则热，就解释了一下，他在疟疾发病的时候，怎么会有寒战，怎么会有高热的，而且描述了疟疾发病的典型症状，他提了，疟之始发也，先起于毫毛，伸欠乃作，寒栗鼓颔，腰脊俱痛，寒去则内外皆热，头痛如破，渴欲饮水。在治疗的实际上面，素问，次疟就提出了，反治疟，先发如食顷，乃可以治，过之则失时也。实际上在这里面，在内经里面，已经提到了，所谓的截疟这样的一个治方，就是截断疟疾的发生这样的治法，也就是说要在疟疾发作之前来进行治疗。那么当然，他还有一些针刺的方法，在内经里面没有治疗疟疾的具体方药，但是他有很多针刺来治疗疟疾的方法，那么在某些地方还在使用。
我们要掌握的是《神农本草经》已经提出来常山有治疗疟疾的作用，在我们疟疾的沿革里面要注意到有些药物，特异的药物对疟疾的治疗作用在某些古典医籍上面的记载，比如说《神农本草经》记载了常山，常山这个药物是我们治疗疟疾，相当于单方，验方一样的，但是，他有一定副作用，常山吃了会恶心，呕吐。所以现在使用已经不太多了。
《金匮要略》里面也有个专篇，他提到了很多不同类型的疟疾以及他的治疗的方和药物，《金匮要略》里面有瘴疟、温疟、牝疟等各种不同类型的疟疾的辨证论治，而且提出，疟疾如果经久不愈在左胁下可以形成一个包块，称为疟母，创制了鳖甲煎丸，那么鳖甲煎丸这个方子目前不仅有使用疟疾上面，在疟疾有脾肿大的时候，有痰气互结在左胁下的时候出现，出现这样的情况下使用。而且还广泛地用在一些癥积上面，比如说肝硬化，比如说慢性肝炎也在使用。
那么后世有很多的方法，比如说肘后方，他认为病因主要是感染了山岚瘴毒之气，明确地提出了青蒿是治疟的要药，请大家把他画一个重点符号。也就是说在肘后方里面提到了青蒿治疟，
隋代巢元方，《诸病源候论·间日疟候》提出了间日疟和劳疟这样的名称，所谓的劳疟，他是疟的时间长了，遇劳即发，这样的疟疾实际上是一种慢性的过程了。
孙思邈《备急千金要方》记载常山、蜀漆为主要的药物，而且还有马鞭草来治疟。
宋·陈言《三因极一病证方论·疟病不内外因证治》提出了疫疟的特点，实际上是我们现在讲的疟疾本身就有传染性，特别是有一种脑型疟疾，他可能，中医讲的疫，这个里面除了传染性之外，他往往提示病情比较深重，变化比较快。
明代张景岳，他提出了，疟疾因感受疟邪而非痰、食所引起，因为在明清之前，在关于疟疾的形成当中，很从论述认为是痰浊阻滞，饮食不当。
青蒿素
疟疾的分类：
正疟：
所谓正疟，就是寒战发热，休作有时的典型疟疾。根据发作间隔时间不同，分为每日疟，间日疟，三日疟。有的还有五日疟，七日疟。
还有一些不典型的，我们把这样一组症状，这样一种疟疾都称为类疟。类疟是症状不典型的疟疾，分类称呼很多。
比如说温疟，他指热多寒少的疟疾。
瘴疟，这个阐与我们黄疸的疸有相同的地方，一般来说他有两层含义，第一个是讲得热，第二个讲的有一部分发黄的疾病，所谓瘴疟，就指但热不寒的疟疾。
牝疟：牝在文字里面讲的是公母、雌雄，里的雌和母的含义在里面，他就是说他指寒盛，或者但寒不热的疟疾。
疫疟：指病情凶险，有传染性，发展很快的疟疾。
瘴疟：特别是在岭南地区，或者在昆明地区，感受了山岚瘴气而形成的疟疾，他的特点是寒热不清，就是寒热混杂在一起，那么病情严重的疟疾，现在的一些疫疟跟我们西医里面讲的，脑型疟疾，或者瘴疟也是这样的，脑疟，有相同的地方。
劳疟：他是疟久，正气虚弱而形成的一种疟疾，我们好像在金匮里面用何人饮来治疗的。
疟母：那是疟久而在左胁下有一个包块，是痰气互结，痰浊凝滞而引起的。
讨论范围：
主要相当于西医学中的疟疾。所谓疟疾是感染了疟原虫而引起的一种感染性疾病，那么他的传播途径是蚊子，至于有一些寒热往来似疟非疟的类疟，我们也要注意，比如说回归热，黑热病，病毒性感染，以及部分血液系统的疾病，我们也可以参照这篇来治疗，但是主要的还是要讨论疟疾。
病因病机：
病因：
第一个感觉疟邪，《内经》里面称为疟气，现在讲的疟原虫，通过蚊虫传播人体，这也是我们说在疾病里面，在病因里面一个特异性的病因。
但是第二个跟我们正虚邪乘有关系，这个正虚邪乘表现在一部分人正儿八经的是气血阴阳的不足，容易被疟邪所侵犯，或者侵犯的时候容易致病，那也有一部分病人，也有一部分情况，他指的人体因为摄生不当，寒热不调，起居不适，而引起正气的一致性的亏虚，或者抵抗力的一时性下降，导致疟邪入侵，所以称为正虚邪乘。
这个病的病机特别，这个病是外感疾病，从疟疾这个病古代论述他有非常，或者有些玄妙，或者有一些概念化的东西，我们要理解一下。
第一个比如说，我们邪伏的部位，他在半表半里，营卫之间。那么这个还好理解一点，因为在半表半里，所以病人就表现为寒战高热，或者有的时候寒热往来，邪在半表半里的时候，他的一个发热的特点，中医认为就是这样的，那么他的一个主要的病机呢？叫作邪伏于少阳，出入营卫，邪正交争则作，正胜邪伏则止。这个我们就要来解释一下了，就是在发作期的时候，这种疟邪，就侵入到营卫里面了，侵入到营卫之分，侵入到营卫之后跟营卫里面的正气相争，卫阳不能够外达，病人寒战，病人恶寒或者寒战。那他这个时候不是说我们阳气的虚弱，如果阳虚的病人，你给他加点衣被，吃点热的东西，烤烤火，他觉得好得很，而在这种外感的情况之下，疟邪侵犯跟营卫相争，卫阳去跟疟邪打仗去了，然后卫阳又被疟邪所郁遏了，卫阳不通发挥作用，所以病人寒战，这种寒战我们前面讲到过了，虽加衣被而不解，所以他的阳气不是虚，而是被困遏住了，表现为明显的寒战。
然后说病邪出了营卫了，出了营卫跟卫阳又相互交蒸了，卫阳没有他释放出来了，他跟疟邪在打仗，正邪剧烈相争，病人就表现为壮热。所以阳热盛，壅盛于表，病人就发热了。所以从病机来说，他在发作期的时候，他的特征是寒战高热。
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疟疾（中）
那么这个疟邪藏在半表半里营卫之间，或者有的时候我们又说藏在募原，发的时候有寒战高热，过一段时间这个疟邪又逃避起来，又躲起来了，他又藏在募原那个地方去了，出入在半表半里营卫之间，他又躲在募原了，那么表现为正气盛了，邪气又逃了，逃在什么地方，伏藏在募原了，所以病人就不发了，好人，正常人一样了，表现为休作有时。因为在发的时候有卫阳的被郁遏，又有的时候阳热的亢盛，所以病人表现为头痛，出汗，所以这一组症状的出现，主要是他的病机所决定的，他的病机是邪气伏藏在少阳，伏藏在募原，出来之后跟营卫相争，就表现为寒战高热，过段时间正胜邪去了，又伏藏在募原，伏藏在营卫之间了，伏藏在半表半里那个地方，不来跟卫阳相争了，病情就表现为稳定。所以这样我们就是说，我们一般的理解一下，古代人是这样的一个说法，那么从我们现在来解释，这种寒战高热他就是疟原虫发病之后在血液里面循回传播，引起的这样一种情况。
第三个，由于感邪的不同，体质差异，可以出现不同类型的疟疾。不是我们前面讲到的概述里面的他的类型有这么多，那么为什么会出现，是由于感邪的强盛、强衰不同，正气的不同，体质有偏阴虚，有偏阳盛，偏气血不足，偏气血亢盛，这样的不同，引起不同类型的疟疾的发作。比如说寒热休作有时，这是正疟，临床最为常见。
那么如果是瘟疟，他是素体阳盛，或者是感受暑热而诱发的，表现为痰多寒少，或者是但热不寒，就表现为温疟，或者叫阐疟。
那么如果素体阳虚、寒盛，或者是感受寒湿而诱发的，他就表现为寒疟，或者是牝疟，寒多热少，或者是但寒热，跟体质有关系，跟感受的邪气也有关系。虽然疟邪他是这样一个致病因素，但是他诱发的可以由寒湿，或者湿热而诱发。
如果是感染，感染山岚瘴气想气引起的，那么称为瘴疟，这个瘴疟有偏于热性的，叫热瘴，有偏于冷性的叫冷瘴，但是感受了山岚瘴气的，有毒邪存在，那病都会比较重。如果感邪毒深重，内热炽盛，他可以出现内陷心包，神昏谵语；或者热盛动风，痉厥；或者邪盛正虚，出现内闭外脱，那么这样一种情况，在西医的脑型疟疾里面最最多见。那么这是一种很危险的情况，就是说疟原虫侵犯人体之后，他引起了大脑的代谢障碍，引起了脑部的一些变化，出现了一些神志障碍的表现，病死率非常非常高，特别要注意，所以说有一部分突然出现昏迷和有一些惊厥，或者即使没有惊厥，神志障碍的病人，我们除了想到一般的中风，脑血管意外，心脏病或者是传染病里面的脑瘤，乙脑之外，我们还要注意到有一种疟疾也会引起这样的变化。所以我们要注意有一些危重症状所相关的疾病，那么也是非常非常重要的。
在看他的病理情况，他的病理性质以邪实为主，久病可以导致正虚，总的来说这个病是感受疟邪为主的，他的发病特点是寒战高热，头痛汗出，休作有时，邪实是主要的方面，以邪实为主，一般来说疟疾经过治疗，也可以完全治愈，那就这个病人，就表现为完全邪实，但是也有一部分病人，因为治疗得不恰当，或者失治，误治，时间迁延了，病情也迁延了，病久不愈可以出现两种类型，第一种类型，出现一种劳疟，劳痨的特点就是气血耗伤，然后遇痨即发，他是一种邪变正虚的表现，这一种疟疾的类型称为劳疟。
或者说病久不愈之后，他正气也有不足，但是更加多的表现是痰浊气血瘀滞在胁下，表现胁下有一个癥结，一个癥块，这就是我们讲的疟母，要用鳖甲煎丸来治疗的，所以他的病理性质以邪实为主，但时间长了以后可以有两种病理变化，第一个可以产生劳疟，第二个可以产生疟母。
第一种情况是气血的亏耗，第二种情况是一个痰瘀的互结。
诊断依据：
典型的疟疾，他发作的时候是寒战，高热，汗出热退，往往伴有头痛身楚（头痛身楚的含义是头痛、身体酸痛的意思，也就是头痛、身体酸痛、身体不舒服的感觉。），恶心，呕吐等症。每天、隔天，或者三天，可以发作一次，多发于夏秋季节和流行地区，或者输过疟疾患者的血液的，反复发作的时候可以出现脾脏肿大，所以脾肿大，我们说除了考虑我们肝脏的疾病之外，还有很多的疾病，比如说疟疾，比如说某些血液病，比如说某些传染病，那么都可以出现肝脏肿大，那么在脾脏肿大的时候，很多情况会出现脾功能的亢进，脾功能的亢进，在我们检查上面，就会出现什么呢？白细胞也少了，血小板也少了，但是血红胞不太少，红细胞还基本正常，所以这是他的一个特征。
病证鉴别：
第一个要和风温发热相鉴别或者说和淋证相鉴别，这个我们放在一起讲，风温发热的时候有一部分病人，他表现为恶寒发热，淋证的病人有的时候会表现为寒热往来，跟我们疟疾的寒战，高热，休作有时有一定类似的地方，但是疟疾我们说他的特征是寒战高热，伴有头痛汗出，体作有时，这个是发了，过了一段时间他就好了，好了过段时间可能再犯。
风温初起，他有寒战发热，这个寒战，我们说风温这个病跟西医原来相关性最大的什么病呢？我们温病可能还没说，是一个肺炎，或者说是一个大叶性的肺炎，肺炎，特别是大叶性肺炎，现在典型的已经不太多见了。我们相信在我们讲病理的时候肯定讲过大叶性肺炎，黄色兼变期，
（大叶性肺炎的病理变化分为四期，一期是充血水肿期，二期是红色肝样变期，三期是灰色肝样变期，四期是溶解消散期。以下分别说明，一期充血水肿期，为疾病的1-2天，临床上可以咳嗽为主要症状。二期红色肝样变期，为发病的2-4天，进入此期，临床上表现为乏力、咳嗽、咳铁锈色痰，X线检查可以见肺段或者肺叶均匀的致密影。三期是灰色肝样变期，为疾病的4-7天。主要症状还是以咳嗽、咳痰为主，但是没有铁锈色痰，X线同红色肝样变期，还是以肺段或者肺叶的均匀致密影为主。四期就是溶解消散期，四期就是快要恢复、消散。）
然后他的特点是吐铁锈色痰等等。但是现在整个一个大叶的肺病不多见了，他致病的细菌主要是肺炎球菌，肺炎双球菌，如果说有化脓的话是金黄色葡萄球菌，那么这么多，大部分是革兰氏阳性菌感染的，革兰氏阳性菌感染的他发热的热型，大部分是发热有寒战，所以寒战发热在某种程度上，很多情况之下他是一个细菌感染的特征。那么在风温初起的时候他要以恶寒发热，但是他往往还伴有一些肺系疾病的症状，因为我们说在温病里面讲到，风邪犯肺，风邪首先犯肺，逆传心包，感受了风温之后，首先是犯到肺的，所以他有一些肺经的症状，咳嗽、气急、胸痛，那么冬季多发一点。
淋证初期，往往有寒战发热，他是什么呢？寒战发热的时候可能还有一些寒热往来，这个我们在临证的时候可能后面还会讲到这个情况，他一般也是细菌感染，而且是什么细菌呢？他是大肠杆菌感染而引起的，有的时候会有寒热往来，但是他同时特征的表现，他有小便的异常，尿频、尿急、尿痛，小便不利，或者伴有腰痛，所以这点来又可以跟疟疾来进行相区别的，在我们病证鉴别里面还要鉴别一下寒疟、温疟和瘴疟，这实际上也可以放在我们的辨证要点里面讲，那么教材上有，我们就说一下。
所谓的寒疟，疟疾发作的时候，寒重热轻，或者但寒不热的称为寒疟。
热重寒轻，或者但热不寒的，偏于热盛，称为温疟。
而高热不退，头痛甚至出现惊厥，抽搐的，往往是一种瘴疟，或者叫疫疟。疫毒之邪山岚瘴毒之邪都称为疫疟之邪引起的。这三个类型我们要注意鉴别。
那么从实验室检查来说，典型的疟疾发作的时候，我们要做一血液涂片或骨髓片，最好的时候一般有发热的时候，你最最起码的检查，要给他做一个血常规，在血常规里面加一点寻找疟原虫，找一下疟原虫，注明一下，就加一个项目，看看有没有疟原虫，所以典型的时候可以看到疟原虫，血的白细胞总数正常或者偏低，那么如果说周围的血白细胞总血增高，随后脑脊液出现回归热病原体，要注意回归热的一个诊断。回归热也是一种传染病，他的发热也是，有的时候发热，有的时间寒战，那么周围血象细胞减少，骨髓或肿大的淋巴结穿刺可以找到利杜体，有助于黑热病的诊断，黑热病发现发病很少了，北方多，东北地区多一点，有时候发病的时候病死率也是蛮高的，但是他有一个特征性的淋巴结涂片来找到利杜士小体。
白细胞粒性总数和中性粒细胞都显著增加，痰直接培养可以看到致病菌，以及有X线肺炎征象的，那么有助于细菌性肺炎的诊断。也就是说我们跟风温来诊断，跟肺炎来诊断，那么白细胞是增加的，X线里面可以看到有肺部炎症的表现。有些肺部炎症浸润的表现，如果说尿常规或中段尿培养，找到细菌，特别找到大肠杆菌的，那么有助于尿路感染的诊断。所以有寒战高热的，可能是疟疾，可能是黑热病，回归热，可能会有一部分肺炎，或者其他的感染，或者是尿路感染，做一些相关的检查，我们能够帮助来明确诊断。
辨证论治：
第一个辨证要点，第一个辨证要点我们看一下教材，辨证要根据病情的轻重，寒热的偏盛，正气的偏衰以及病程的久暂，区分一下这样的一些情况。也就是说疟疾的发生根据感邪，体质，病程等等，他有不同的分类，那么要分一个正疟，那就是休作有时，寒战高热的疟疾。温疟是偏于热性的。寒疟是偏于寒性的。热多寒少称为温疟，寒多热少或者但寒不热称为寒疟。瘴疟是有高热神昏，当然瘴疟比较厉害，有疫毒入侵，然后神志障碍，或者是肝风内动，那么劳疟呢？他是偏于一种遇劳即发的证型，虚弱，至于疟母可以说是他的一个并发症，虽然有的教材上也把他列为一个证型，但是他是一种合并症。
治疗的原则请大家画一个重点符号，叫祛邪截疟。祛邪截疟这样一个治疗原则，请大家，就是祛邪截疟，特别是截疟的这个含义，服用的药物一般疟发前两小时为易，把两小时画一个重点符号。
掌握这个原则之后，我们还要进一步，根据他的寒热虚实来采取相应的治疗方法，比如说：
温疟的要兼清
寒疟的要兼温
瘴疟的要解毒而除瘴
劳痨的要扶助正气为主
疟母的要祛瘀化痰软坚
所以我们说对疟疾来说，我们治疗原则，我们是一定要掌握的，虽然这是一个小病，不是很大的病，但是有一些要点我们要掌握，实际上在我们疟疾里面，他的考试点还蛮多的，有好多的考虑点在这里面，我们要注意，这就是我们要讲的疟疾的治疗原则。
政治分类：
他有正疟，有温疟，有寒疟，还产瘴疟，瘴疟里面有冷瘴、热瘴，有劳疟，以及还有一些平常的加减，当然在疟疾里面实际上从各个证治里面，也是有一些内容，值得我们去做一些思考的。
正疟
他是一种典型的疟疾，他的特征是寒战壮热，汗出热退，休作有时，可以一天发作一次，可以隔一天发，可以隔两天发，那么在他发的时候，我们说，因为他的病机是疟邪和营卫相搏和正气相搏，然后出现寒战高热等等，还有头痛，出汗，那么等他不发作的时候，和正常人是一样的，和正常的情况之下也是一样的，兼有的症状有头痛，肌肉酸痛等等，那么从他的舌苔脉象来说，舌红，苔薄，脉弦，也就是体现他这个证型还是偏于热的证型，舌质红，舌苔是薄的，脉象是弦，或者有的时候可以出现弦数，那么这样一种情况往往出现在疟疾的急性发作的时候，可以表现在这样的症状，那么他的一个实验室检查，在这时候非常容易查到血液当中有疟原虫，在作用的时候查到更加多一点。
那么治疗的方法有两张代表方，一张是柴胡截疟饮，一张是截疟七宝饮。这两个方子都是治疗疟疾证的一个典型的方子，那么我们要求大家记住这个方名，具体的组成，我们可以不一定记得，记得这两张方名，我们说这是在疟疾的治疗里面正疟他肯定是重点，典型的疟疾他肯定是重点，传统的治疗的方法，那就是用柴胡截疟饮和截疟七宝饮这两张处方来治疗。那么常用的药物，我们看一下，柴胡、黄芩、法半夏，这几个药物我们都熟悉的，常山我们现在不太用，但是在我们这两张处方里面都有常山，草果我们已经讲过了，草果是苦燥、苦温的，燥湿的力量非常非常强，在古代的方子里面，有一张方子叫做达原饮，里面草果是一个很重要的药物，认为他可以开达募原，使用的指征是舌苔浊腻或舌苔厚腻，偏于舌苔白得更加效果好一点，因为这个温性很强。但是在处方的配伍里面加上一些清热的药物，仍然可以用在正疟，有一些邪在少阳，偏于一些热邪的，槟榔这个药物，他能够消食，导滞，化滞，也能够燥湿，那么在我们这样的情况之下，也可以使用，当然病人还有很多其他的用途，所以常用的药物有这么两种，那么临床的加减里面，我们就看一下子，如果说痰湿比较重的，那么可以加上一些平胃散，二陈平胃的意思来进行加减。如果说痰湿化热的，我们可以加上一些石膏，天花粉，把一些比较温燥的东西让他去掉一点，比如说生姜，大枣就不用了，这是一类。
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下集：
第二类温疟，温疟的特点是发的时候热多寒少，从病因上我们也可以理解，容易理解，汗出不畅，头痛，还有骨节头痛，口渴饮饮，等等，就是说有一派疟邪致病之后，热邪偏盛，疟邪容易损伤津液，这样的一组症状，一组表现，那么治疗的方法要清热解表，和解祛邪，代表方子用白虎加桂枝汤。那么我们首先要知道白虎汤，白虎是知母跟石膏这两味药，白虎汤的加味可以治疗很多证，病。白虎加石膏汤，白虎加术汤，这个在我们后面都会学到，白虎汤的底子，他是一个清热，而且能够透热的这样一个药物，就是说他不但是一般的清热解毒，而且能够透邪气分之热，但有一定程度上，类似透表解表的意思，使这种内热，从表而出。那么最最主要的就是石膏，石膏今后我们也是要使用，石膏在这样的情况之下，用生石膏的比较多，起到他清透这样的作用，那么再加上知母，增加他的一个透热，清热的作用，那么这个白虎汤，在我们伤寒论里面我们肯定是学到过的，他是治阳明经热，阳明有很多的病，概括起来典型的就是阳明经证和阳明腑证，阳明经证代表方就是白虎汤，以及白虎汤的一些系列。阳明腑证就是承气类，大承气，小承气，调味承气等等，根据不同的需要来选择。
那么常用的药物里面，石膏、知母、黄芩、桂枝、葛根、青蒿、柴胡、那么这里面实际上就是一个大量的清热的药，加上桂枝，桂枝走表的，同时桂枝在这个地方在白虎加石膏汤里面，还起到一些调和营卫的作用，因为疟疾这个病即使是这种温疟，那么他也是邪在半表半里和营卫之气互相搏击（交争），所以用一些桂枝，实际上有一点点桂枝汤的意思在这里面来调和营卫，那么其他的一些临床加减，我们可以看一下子，表邪已解，里热比较盛的，那么可以把桂枝去掉，或者再加上一些清热透气的药物，如果精气受伤的，那么可以加人参，白沙参等等。这是第二个类型。
第三个类型是寒疟，寒疟的特点是发的时候寒多热少，或者在进一步，有的一部分病人，相当于我们前面讲的像牝疟这样的，那他就是什么呢？但寒不热，这个可能跟素体的阳气不足，感受寒温有关系，他的特征是发的时候热少寒多，同时伴有一些湿邪或者寒湿之邪郁闭在中焦，中焦脾胃功能运化不好的表现，胸闷，脘痞，食少，或者有一些舌苔白腻，脉弦等等。那么治疗的方剂，我们说用柴胡桂枝干姜汤和截疟七宝饮来治疗，截疟七宝饮我们前面学过了，柴胡桂枝干姜汤，也是伤寒论的一张方子，他原来是治疗少阳，太阳同病的，这个方子在日本研究得比较多，但在日本研究治疗什么病，大家可能也想不到，在日本曾经研究柴胡桂枝干姜汤治疗癫痫，治疗癫痫他有他的道理，就是他有一些文献报道，治疗癫痫效果还很不错，那么他有些从西医的角度来认识的道理，那么中医方面可能解释的不是太多，但是他从实验研究方法，做一些临床方面，他也对癫痫有一定的治疗作用，所以有的文章里面就写到，好像这种癫痫的病人，可能是取他什么东西呢？取他癫痫也是时发时止，像这样的一个特点，然后就来用，取得了意想不到的效果，所以我们说曾经给大家说过这样一个事情，张仲景讲了，病人有柴胡证，但见一证便是，不必悉具，这个就是讲什么呢？在你有的时候临证的时候，抓住病人的一个关键症状，你来辨证，如果辨证准确，就可能取得非常好的效果，这在我们临床很多见，比如说我们临床上看肝脏病，肝脏病里面乙型肝炎有一种类型，他叫病毒携带者，原来叫健康携带者，现在发现不是完全健康的，但是他没什么临床症状，有的时候看看，仔细问问，看看他的舌苔，脉象，看看他的其他临床表现，发现他有的时候舌质有点紫暗，那么我们说这个病时间比较长了，我们从病久入血分，有瘀血来治疗。然后从病程长这个角度，我们首先要抓住，比如说我们现在认为，慢性乙型肝炎，他的一个病机的要点是湿热瘀毒，这是致病因素的一方面，那么湿热瘀毒，我们又反过来想了，他会是什么样？他会损伤正气，损伤正气损伤什么呢？湿热瘀毒最容易损伤气阴，损伤气阴在什么脏器呢？损伤在肝脾，所以说，往往说有肝脾气阴不足，或者肝脾功能失调，这是他病本的一个方面，同时抓住他舌苔有一些瘀血，那么可能是瘀血偏盛来进行治疗，有的时候还能起到比较好的效果。
中药在抗病毒方面，他的一个确定性不够，一百人可能有30-40个病人有效果，病毒定量会有显著下降，关键辨证要准备。
临床加减：
寒邪偏盛有的时候可以出现但寒不热的，那么我们要去掉，要去掉一些苦寒之品，如果寒邪化热的，那再增加一些清热的药物。
第四个类型是瘴疟，瘴疟实际上取名叫瘴疟，有的时候也叫作疫疟。他的病机特点由疫毒之邪偏盛的，那么这个疫毒，虽然说疫主要是热性，但是也有偏寒偏热，那么清代有个医家，他做了一本书叫疫证一得，那么他就认为疫，主要是火热，但是我们现在认为，有的时候这种疫，也有表现为寒的，也有寒毒的，像我们疟疾里面就是这样的，瘴疟他是疫疟之邪致病的，既有热瘴也有冷瘴，总的来说相当于脑型疟疾，相当于西医里面的脑型疟疾，病情很凶险，病死率还是相当高的，那么我们来看一个第一个热瘴，热比较厉害，寒比较少，或者壮热不寒，神昏谵语，所以他临床的特点，除了有疟疾这个病特点之外，还有神志障碍，或者进一步可以说有高热，热象很重的情况，这个热邪，我们一般来说热是在半表半里，但是在热瘴的时候，他可以热入营血分，甚至深入到血分，不仅仅是在半表半里，临床特征，头痛肢痛，面红目赤，胸闷呕吐，烦渴饮冷，溲赤便秘，再加上一引直神志障碍，说明气分，不单是半表半里，气分有热，甚至营血分有热，舌苔脉象，舌质红绛，那就是营血有热的表现，我们温病学可能在学，舌苔脉象在温病里面是很重要的，从舌像来看，卫气营血的不同阶段，他的舌像是不一样的，那么舌红绛，一般是热入营血分的表现，当然热入营血分还有一些其他的症状，比如说，身热夜甚他是热入营血分的表现，比如说有热扰心神的情况，有神志阻碍，那也是营血分，或者热盛动血，在这个地方动血还没表现，只是表现一种，因为这种瘴疟，他除了有热毒盛之外，热瘴，还有一种湿毒之邪，舌苔是厚腻，或者是黄腻垢黑，脉象弦数。那么治疗的方法，用清瘴汤来清热除瘴，解毒清瘴，清热保津。当然我们给他下一个处方，那么可以用清瘴汤来治疗，代表方。
黄芩、黄连、知母、银花、柴胡、常山、青蒿，还有碧玉散来治疗，但是我们一般也要中西医结合来进行急救处理，或者说有的时候你还要西医的对症治疗处理为急，为先，给他静脉输液，给他用些醒脑的方法给他调节电解质的平衡，给他退退热，这都是需要的，这是一个热瘴。
临床加减：如果壮热烦渴地把半夏去掉加生石膏；津液受伤的，可以加上生地，玄参；如果神志障碍的用紫雪丹来清清，紫雪丹，至宝丹，和安宫牛黄丸，这三个方子，我们大家要掌握他的共同的点和不同点，这三个方子都是清开，凉开法的代表方，那么安宫牛黄丸，他主要是清心开窍的作用比强；至血丹，清热的作用比较强，清热凉血的作用比较强一点；至宝丹，制止痉挛的作用，制痉息风的作用比较强一点，那么这个是有所区别的，一般的加减，我们其他的自己看看。
第二个冷瘴，冷瘴也是有疫毒之邪，同时还有寒湿偏盛，他的特征是寒比较多，热比较少，或者但热不寒，但是有神昏，有呕吐，有腹泻，我们内科有一个病，原来也经常会讲的，就是霍乱，霍乱的特征往往有一些寒湿偏重，或者有湿热的。在我们霍乱的重症里面，也会出现这种有寒或者有热，但是神志障碍，或者神昏不语，或者呕吐腹泻，吐泻交作这样的情况，那么从舌苔脉象来看，也是表明有寒湿偏盛，我们有一张方子叫正香藿气丸，那么这里我们的代表方子是加味不换金正气散，实际上是在藿香正气的基础上加减化裁而来的，他的一些除湿散寒，然后有一些化痰的作用就比较强一点点，像常用的药，有苍术、厚朴、陈皮、藿香、半夏、佩兰、槟榔、草果、菖蒲、这里面实际上有二陈平胃的意思，再加上一些清化、清暑或者是泻浊的药物，再加槟榔、草果、石菖蒲。
那么如果说这样的情况下出现嗜睡、昏迷得可以再用苏和香丸来温开，或者呕吐比较厉害的加玉枢丹来避秽和中止呕。那和这样一些成药，包括像玉枢丹等等，我们前面还学到过几个病呕吐、泄泻等等，有一个中成药叫纯阳正气丸，那么这个药物，也是能够芳香泄浊，健脾和胃，止泻的，现在这个药生产的比较少了，但是一个非常传统的，非常好的药物，就像我们讲的玉枢丹一样的，他是治疗泄泻为主要适应证的一个成药。那么一般来说好像3号一个小管，一次3克，一天两次，治疗一般的偏寒水饮的泄泻，效果非常好，比如说夏天受了寒湿了，夏天为什么受寒湿，贪凉，夏天受冷，我们在感冒里面可能会过的，叫非其时而有其气，感受了四时不正之气，而出现的这种感冒，包括这种邪邪，都会比较严重一点，夏天天热了，吃了很多的生冷，或者是在空调房间里面呆得更多，很多时间，那也会寒湿入侵表现为泄泻，这个时候可以用藿香正气丸。
第五个劳疟的特点，那就是遇劳即发，同时伴有气血亏虚，在疟疾里边劳痨的劳，他主要是气血的不足，所以治疗的方法，益气养血，扶正祛邪用何人饮。何人饮是两味主要来命名的，何就是何首乌，人就是人参，然后再加上一些补益气养血的一些药物来进行治疗。
加减：
也可以算劳痨里面的加减，也可以算整个疟疾里面的一个辨证，也就是久疟不止，如果久疟不愈，痰浊瘀血互结，左胁下有一个包块，那就成为疟母，治疗的方法要用鳖甲煎丸来进行治疗。
临床备要：
第一个，我们要了解一下所谓疟不离少阳，治疗疟疾，从他的病机认识也好，从他的治疗也好，总归离不开少阳，足不阳胆经这样一个范畴，或者说离不开胆，所以我们在治疗的时候，经常要考虑到要和解少阳，要和解表里，要疏肝利胆，除了我们这里讲的，截疟七宝，柴胡截疟散等等之外，我们一般多用柴胡治疟，还有一张方子，临证也可以使用，特别在我们讲到有些类疟，不是完全真正的疟疾，但是他有寒热往来，等等的也可以用，就是蒿芩清胆汤，也可以经常来使用。
第二个疟疾的治疗，应该要用截疟的药物，像常山、槟榔、马鞭草、豨莶草、乌梅等等，可以在辨证的基础上加用。
第三点，服药的时间，以发作前2小时为宜。
第四点，有的时间瘴疟我们要中西医结合来进行治疗。
第九节 疟疾
一、本节基本知识点
（一）概念
1.疟疾是以寒战、壮热、头痛、汗出、休作有时为临床特征的疾病。
多发生于夏秋季节和流行地区，或输入过疟疾患者的血液。
2.若寒热休作有时者为正疟；热多寒少或但热不寒属温疟；寒多热少或但寒不热属寒疟；瘴毒内盛，病势严重，多伴神志障碍者属瘴疟；疟邪久留，耗伤气血，遇劳即发者为劳疟；疟久不愈，血瘀痰凝，结于胁下，则为疟母。
（二）重要沿革
1.《内经》中有《疟论》篇、《刺疟》篇专篇记载。
2.《金匮·疟病脉证并治》将疟疾称为疟病，立专篇进行论述，认为疟疾的脉象多见弦脉。在《内经》的基础上，提出了白虎加桂枝汤治疗温疟，蜀漆散治疗多寒的牝疟，将疟疾久不愈，在胁下结为癥痕的证候称为疟母，以鳖甲煎丸治之。
3.晋隋唐时期提出劳疟及瘴疟的名称，治疗上应用由常山组成的治疟方剂。
4.宋金元时期提出疫疟的名称，治疟方剂配伍上有较大的发展。
宋代《太平圣惠方》明确地以“疟疾”作为病证名称。
（三）病因病机
1.病因为感受疟邪，并与正虚有关。
2.邪伏部位为少阳，发病机理为邪伏少阳，出入营卫，邪正交争则作，正胜邪伏则止。
3.疟邪伏于半表半里，邪正相争，则寒热发作；正胜邪却，则寒热休止。病理性质以实为主，久病可致正虚。由于感邪不一，或体质差异，导致不同的病理变化：热偏盛为温疟；寒偏盛为寒疟；疫毒所致为瘴疟。
4.病理性质：以实为主，久病可致正虚。本病总因感受疟邪而致，故病理性质以邪实为主。若疟邪久留，屡发不已，既可致气血耗伤，也可致气血瘀滞、痰浊凝结，形成邪实正虚兼夹。
5.若感邪深重，由于热毒炽盛，内陷心包，神明被扰则可见神昏，热极生风，引动肝风则可致痉厥。疟久不愈，正虚邪留，遇劳即发则为劳疟，血瘀痰凝，结于胁下则为疟母。
（四）辨治要点
1.根据病情的轻重，寒热的偏盛，正气的盛衰及病程的久暂区分正疟、温疟、寒疟、瘴疟、劳疟的异同。典型发作者属于正疟；和正疟相比较，阳热偏盛，寒少热多者则为温疟；阳虚寒盛，寒多热少者则为寒疟。在瘴疟之中，热甚寒微，甚至壮热不寒者，则为热瘴；寒甚热微，甚至但寒不热者，则为冷瘴。疟疾每发，必伤耗人体气血，病程愈久，则气血伤耗日甚，正气亏虚，易于形成劳疟而反复发作。
2.祛邪截疟是治疗疟疾的基本原则。在诊断为疟疾后，即可截疟。在此基础上，根据疟疾证候分类的不同，如温疟兼清，寒疟兼温，瘴疟宜解毒除瘴。劳疟则以扶正为主，佐以截疟。如属疟母，又当祛瘀化痰，软坚散结。瘴疟来势凶猛，病情险恶，治疗宜重视解毒除瘴。如出现神昏谵语，痉厥抽风等严重症状时，宜早投清心开窍药物，必要时进行中西医综合治疗。
（五）证治分类
1.正疟：治宜祛邪截疟，和表解里，方用柴胡截疟饮或截疟七宝饮加减。
2.温疟：治宜清热解表，和解祛邪，方用白虎加桂枝汤或白虎加人参汤加减。
3.寒疟：治宜和解表里，温阳达邪，方用柴胡桂枝干姜汤加减。
4.热瘴：治宜解毒除瘴，清热保津，方用清瘴汤加减，急用紫雪丹清心开窍。
5.冷瘴：治宜解毒除瘴，芳化湿浊，方用加味不换金正气散加减。
6.劳疟：治宜益气养血，扶正祛邪，方用何人饮加减。
二、本节重点和难点
（一）疟疾的病症鉴别
疟疾与风温发热、淋证发热鉴别：风温发热的病机为风温初起，邪在肺卫，主要症状为寒战发热，伴有咳嗽气急、胸痛等肺经症状，多见于冬春；淋证发热的病机为淋证初起，湿热蕴蒸，邪正相搏，主要症状为寒战发热，兼小便频急，滴沥刺痛，腰部酸胀疼痛等症，与季节无关。
（二）疟疾的病因特点
疟疾的发生，主要还是感受“疟邪”或“瘴毒”、“疫疠”之邪而致病。然风寒暑湿之邪仅为诱因，而暑湿之邪又为主要之诱因。饮食不节、劳欲过度、脾胃素虚等因素致使机体痰浊内生，气血俱虚，营卫失和，为“疟疾”侵袭人体创造了条件。机体在这样的内环境下，“疟疾”或挟风、寒、暑、湿之邪，乘虚袭入人体，内外合邪导致疟疾，或原感“疟疾”伏藏机体，亦可在此情况下乘虚发作。
（三）疟疾的病机特点
1.发病机理为邪伏少阳，出入营卫，邪正交争则作，正胜邪伏则止。
由于感受时邪不一，或体质有所差异，可表现不同的病理变化。素体阳虚寒盛，或感受寒湿诱发寒疟、牝疟；素体阳热偏盛，或感受暑热诱发温疟；感受山岚之气发为瘴疟。由于“疟疾”久留不去，正气被耗，致邪恋正虚，遇劳辄发，形成久疟。又因久疟的结果，导致气血瘀结，于左胁下若触有较大的痞块谓之疟母。
2.病理性质以实为主，久病可致正虚。本病总因感受疟邪而致，故病理性质以邪实为主。若疟邪久留，屡发不已，既可致气血耗伤，也可致气血瘀滞、痰浊凝结，形成邪实正虚兼夹。
（四）疟疾的辨证
寒疟寒重热轻，或但寒不热，口不渴，胸闷脘痞，神疲体倦，舌苔白腻，脉弦；温疟热重寒轻，或但热不寒，汗出不畅，头痛，骨节酸痛，口渴引饮，便秘尿赤，舌红，苔黄，脉弦数；瘴疟高热不退，头痛甚则出现惊厥，抽搐，颈项强直，昏迷等症，舌质红绛，苔白腻或黄腻或垢黑，脉洪数或弦或数；正疟寒战鼓颔，寒罢则内外皆热，头痛面赤，口渴引饮，终则遍身汗出，热退身凉，舌红，苔薄白或黄腻，脉弦；劳疟发时寒热较轻，面色萎黄，倦怠乏力，短气懒言，纳少自汗，舌质淡，脉细弱。
（五）疟疾的治疗原则
祛邪截疟是治疗疟疾的基本原则。在诊断为疟疾后，即可截疟。在此基础上，根据疟疾证候分类的不同，分别结合和解表里，清热保津，温阳达邪，清心开窍，化浊开窍，补益气血等治法进行治疗。
三、思考题及参考答案
（一）词解题
1.疫疟：指来势凶险，病情严重，流行广泛的疟疾。
2.疟母：指疟久而在胁下结有癥块者。
（二）填空题
1.疟疾是感受疟邪引起的以寒战、壮热、头痛、汗出、休作有时为临床特征的一类疾病。
2.疟疾之病机为：邪伏少阳，出入半表半里之间；正邪交争，则疟病发作；正胜邪退，疟邪伏藏，则发作休止。
3.瘴疟可以出现神昏谵语、痉厥等危重症状，甚至发生内闭外脱的严重后果。若疫毒热邪深重，内陷心肝，则为热瘴；因湿浊蒙蔽心神者，则为冷瘴。
4.久疟不愈，痰浊瘀血互结，左胁下形成痞块，此即《金匮要略》所称之疟母。治宜软坚散结，祛痰化瘀。方用鳖甲煎丸。
5.疟疾的治疗以祛邪截疟为基本治则，区别寒与热的偏盛进行外理。如温疟兼清，寒疟兼温，瘴疟宜解毒除瘴，劳疟则以扶正为主，佐以截疟。
6.疟疾为蚊虫传播性疾病，故应加强灭蚊、防蚊措施。
（三）问答题
1.试述正疟的辨证要点。
正疟主要表现为发作症状比较典型，常先有呵欠乏力，继则寒战鼓颔，寒罢则内外皆热，头痛面赤，口渴引饮，终则遍身汗出，热退身凉。
每日或间一两日发作一次，寒热休作有时。舌红，苔薄白或黄腻，脉弦。
治以祛邪截疟，和解表里。代表方为柴胡截疟饮或截疟七宝饮加减。
2.如何理解“疟不离少阳”之说？临床如何运用？
疟邪伏藏于半表半里，属少阳经脉部位，故历来有“疟不离少阳”之说。在治疗上，一般多使用柴胡之剂，但必须辨证，不能见到疟疾一概使用之，临床应掌握寒热往来的症状特点使用为宜。
3.何谓劳疟、疟母？如何治疗？
疟疾迁延日久，每遇劳累辄易发作者，称劳疟。发时寒热较轻，面色萎黄，倦怠乏力，短气懒言，纳少自汗，舌质淡，脉细弱，此为疟邪久留，气血耗伤所致，治以益气养血，扶正祛邪。方用何人饮加减。
久疟不愈，痰浊瘀血互结，左胁下形成痞块，即《金质要略》所称之疟母。治宜软坚散结，祛瘀化痰。方用鳖甲煎丸。兼有气血亏虚者，配合八珍汤或十全大补汤，以扶正祛邪。
（四）病案题
陈某，女，24岁。寒热1周，每日下午先寒战，后高热，至夜汗出热衰，胸闷，呕吐痰涎，头痛，口干而黏，喜热饮而饮不多，大便溏，舌苔黏腻，脉滑数。查血涂片，找到间日疟原虫。
中医病名诊断：疟疾。
证型：正疟。
病机归纳：疟邪踞于少阳，痰湿内蕴，正邪交争。
治法：和解少阳，祛邪截疟。
主方：截疟七宝饮、小柴胡汤加减。
药物：柴胡10g,炒常山10g,槟榔10g,青蒿10g,法半夏10g,知母6g,黄芩5g,草果3g,青皮5g,乌梅5g,川朴3g。 |
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发表于 2022-12-21 14:52:46