从“切胆派”到“保胆派” 一位外科医生的心路历程

吃什么话梅

当胡明彦走进手术室,做例行手术准备时，并没意识到这正好是他做的第五百例保胆手术。像往常一样，他消毒双手，由护士为他穿上手术衣。他再次确认患者信息：急性胆囊炎发作，合并胆囊结石。胡明彦皱了皱眉，这个患者的条件并不是很合适做保胆手术。他看了看此时躺在手术床上的患者许巍（化名），想起术前谈话时他激动的脸：“不能保胆我坚决不做手术！”
胡明彦从2006年开始做微创保胆手术，在此之前，他也是坚定的“切胆派”，从1994年他在湖北当地率先开展腹腔镜手术至今已完成的切除胆囊手术近万例。
患者的强烈要求
对于患者许巍来说，切除胆囊是他不能接受的。他很年轻，又新婚不久，十分不愿给新婚妻子留下“无胆”之辈的印象。所以尽管胆囊炎急性发作疼痛难忍，他在就诊时还是一再强调，不能保留胆囊就不做手术。胡明彦根据自己丰富的临床经验判断，患者此时虽然有急性发作的胆囊炎，估计是结石堵住胆囊管开口，如果通过胆囊内镜下取出堵住的结石或者打碎结石，胆囊功能仍然可以恢复，可以尝试保胆。
手术很成功，许巍保住了胆囊，像以前的患者一样加入“保胆术后健康管理群”，此后只要遵医嘱按时吃药，注意健康生活方式，他就又有了一个正常的胆囊，结石的复发率会和正常人群胆囊结石的发生率一样在10%以内。
在国内，像许巍这种患病情况，能够保住胆囊的其实很少，国内从事保胆手术的医生至今仍是非主流。
孤勇者
时至今日，如果你走进大的公立医院肝胆外科诊室，患者如果要求做“保胆手术”，得到的回答可能仍然是“胆囊必须切除”，甚至很多医生会说：“保胆手术”？这早就被废弃了。
“切胆”和“保胆”之争，在肝胆外科由来已久。曾经胡明彦也是一个坚定的“切胆派”，认为不切除胆囊，结石会反复发作，影响患者的生活质量。作为一个在学术上以严谨著称的肝胆外科专家，他绝不会轻易改变手术原则或开展没有依据的新项目。改变是从他听到北京张宝善教授的一次演讲开始。
张宝善教授是北京大学第一医院著名肝胆外科专家，一生从事胆道外科和内镜外科专业，是国内著名的内镜外科专家，被誉为中国胆道镜技术的开拓者。但就是这位在行业内备受敬重的著名专家，在提出“保胆”理论之始，就受到了医生群体的口诛笔伐。
胡明彦犹记得2005年的那一次演讲，张宝善教授首次在讲台上提出“内镜微创保胆取石术”，当时台下一片激烈的反对声。因为一百年来，“胆囊是结石发生的温床”，“胆囊结石应该切除胆囊”是外科医生的金科玉律，是人人遵行的金标准。
张教授一度成了“孤胆英雄”，在绝大多数“切胆派”间独持异议，新的“内镜微创保胆取石术”理论被讥笑为哗众取宠，标新立异，甚至是“脑子进水”。
张宝善教授的论点对胡明彦是有触动的，因为自己经过十多年像流水线一样大量胆囊切除的病例、不断累积的多位患者术后消化道不良反应的案例，使他一直在思索胆囊切除的危害性。同张宝善教授一样，他也发现切除胆囊会给患者带来另一些困扰，并且术后患者大多都出现消化方面的问题。胡明彦开始关注张教授的理论，并与他在多次学术讨论中进行交流，渐渐的认同了张教授的观点。
心脏能切掉吗？
张宝善教授在一次讲座中向台下发问：“如果患者心血管堵住了，你们为什么不建议病人切除心脏？心脏是人体的重要器官，少不得对吧？那胆囊不重要吗？”
事实上，胆囊是人体十分重要的消化器官和免疫器官，它具有浓缩胆汁、储存胆汁、调节肝内外胆管内的压力和维持胆管内流体力学平衡的作用。它相当于一个计算精确地胆汁管理大师，把肝脏每天分泌的1000毫升胆汁进行浓缩，贮存，并按人体需求分配给肠道。当我们进食高脂肪高蛋白饮食时，胆囊就大量排出胆汁帮助消化；而吃得少或吃素时，胆囊就会控制胆汁的排放。一旦切除胆囊，肝脏排出的胆汁无处储藏，只能持续不断地排入肠道，使人体不但在需要消化高脂肪时得不到高效的胆汁，还会引起消化液返流，形成返流性胃炎、食管炎。
躺枪的胆囊
1882年，德国名医Langenbuch在欧洲完成了第一例胆囊切除术，并提出“胆囊结石应该切除胆囊，不仅因为它含有结石而且因为它还能生长结石”的看法，此即为著名的“温床学说”，以后的很长时间，在这个诊疗领域，切除胆囊成为主流。
胡明彦认为，“切胆”与“保胆”之争，根本在于对胆囊这个器官的认知。随着研究的不断深入，对胆囊发病原因的认识也有了变化。胆结石发病原因和人整体代谢有关，跟饮食结构有关。在胆结石高发人群中，吃高脂肪高蛋白饮食是重要的诱因。
两个有趣的现象可以说明一定问题：八十年代之前我们国家的胆囊结石发生率很低，而欧美发达国家胆囊结石的发生率约百分之十。而随着改革开放我们国家经济高速发展，人民生活水平快速提高，进食高蛋白、高脂肪饮食多了，到九十年代以后我们的胆囊结石发生率逐年提高最终也达到了百分之十。这说明饮食结构和代谢与胆囊结石的发生密切相关。另外，我们发现很多人体检发现胆囊结石自己浑然不知，没有症状，没有炎症反应。以此可以说明病变不在胆囊本身，并不是因为炎症引起结石。相关科学研究显示，结石的发生和胆汁代谢有关，并非炎症引起。这就导致治疗的观念不一样：因为结石并不是胆囊局部病变引起，所以不需要切除胆囊。如果通过手术方法去除病变，使胆囊功能恢复正常，再通过改变饮食结构等方式解决代谢问题，胆结石的再发生率可以达到与健康人群一样的10%。
别激动，不是所有人都适合“保胆”
保胆取石术满足了患者想要保留自己重要器官的诉求，近年来胡明彦医生的患者越来越多的要求做微创保胆手术。但是并不是所有的胆结石或胆囊炎都可以做保胆。只有胆囊壁没有恶变，胆囊功能正常或者手术可以使胆囊功能恢复正常的胆囊结石，胆囊息肉患者，才能实施保胆取石术。

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