胸外科疾病

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气胸
需要关注到的是三种气胸的特点（其胸内压与大气压的关系）
开放性气胸（纵隔扑动）应当先转化为闭合性气胸，然后行闭式胸腔引流术；张力型气胸需要制作单向活瓣，然后行闭式胸腔引流术；闭合型气胸（少量气体）可以待其自然吸收

肺大疱的处理
肺大疱可以有肺泡细胞作为壁，也可以只有纤维组织作为壁
肺大疱最大的危险在于破裂引起气胸，因此需要进行手术治疗
对于一半浅表的肺大疱，进行肺的楔形切除；处于深部可以不进行处理；处于肺门部可以进行结扎

血胸
血胸的危害在于胸膜腔内血凝块的形成而干扰正常的呼吸运动
首先应当注意到血胸的程度（少量-500-中量-1000-大量）和血胸是否存在进行性（200ml/h持续3h）
对于非进行性血胸，进行胸腔引流；进行性血胸则要进行开胸探查，以进行止血

胸膜的感染
胸膜感染主要是急性脓肿和慢性脓肿的形成
脓肿形成的三个时期：肺炎旁积液期、脓性纤维蛋白期、慢性机化期

• 对于急性脓肿，诊疗思路是原发感染的控制和脓液引流（脓腔穿刺和闭式胸腔引流）
  

闭式胸腔引流可以有两个途径：经肋间、经肋床（需要切除一定长度的肋骨）

• 对于慢性脓肿，形成了纤维板（胸膜的脏层和壁层形成粘连而限制了呼吸运动），可以进行胸膜纤维板剥脱术，甚至于胸廓成型术（切除肋骨）；如果发生肺功能丢失严重等情况，可以进行胸膜肺切除
  

胸壁结核与肺结核

• 胸壁结核的特点是哑铃状脓肿（胸壁内外形成脓肿，并且发生沟通）
  

结核的静止期可以进行手术，手术的关键是切除所有感染的组织并且消除残腔（可以使用带蒂肌瓣进行填充）

• 肺结核的手术适应征：结核球、结核空洞、毁损肺、结核性支气管狭窄。行肺切除或胸廓成型术（萎陷疗法）
  

肺部感染相关疾病

• 肺包虫病
  

实验室检查：嗜酸粒细胞增高；棘球蚴补体结合试验（+）；棘球蚴皮内试验（+）
手术治疗：内囊摘除（首先需要将内囊和外囊分离）和囊肿摘除术（内囊和外囊一起摘除），甚至可以进行肺段或肺叶的切除

• 侵袭性肺真菌感染 进行相关肺组织的切除
  
• 支气管扩张 在双腔气管插管下进行相关肺组织的切除，注意大咯血时可以进行支气管肺动脉栓塞来进行止血
  

肺癌
应当注意肺癌的三种组织学类型和对应的分布特征
临床症状主要是压迫，注意肺上沟瘤位于胸廓上入口的位置，可以压迫气管食管、喉返神经、锁骨下静脉和颈交感干（Horner征）
手术切除包括解剖性肺叶切除（可有扩大切除和局部切除）和淋巴结清扫
靶向治疗（EGFR、VEGF、ALK）和免疫治疗（PD-L1抗体）

食管癌
食管可以分为颈（环状软骨-胸骨切迹）、胸（胸骨切迹-奇静脉-下肺静脉-食管裂孔）、腹（食管裂孔-贲门）三段
主要的临床症状是进行性吞咽困难（软癌的溃烂可以形成暂时吞咽好转的假象），当侵犯到食管外时，也可以引起胸痛的症状
食管癌的切口的选择依赖于食管癌的位置（这决定了消化道的重建）

• 右胸-腹部联合切口适用于下端食管癌，因为吻合口出现在主动脉弓附近
  
• 颈-胸-腹联合切口适用于中上段食管癌，因为吻合口出现在颈部
  

食管癌的切除范围应位于癌上下5-8cm处，同样需要进行淋巴结的清扫

其他胸外科疾病的处理
心脏压塞：需要进行心包的切开
膈肌形成的疝不应该进行气钡双重造影，这样会加重嵌顿的肠道的梗阻
腐蚀性的食管灼伤：植物油保护胃黏膜、糖皮质激素防止食管狭窄
食管憩室：膨出型（黏膜的膨出）和牵拉型（全层）
贲门失迟缓：进行肌层的完全切开（heller手术）

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