不能外科手术的主动脉瓣反流患者的另一选择：TAVR

浦记

主动脉瓣反流(AR)是一种常见的瓣膜疾病，AR导致舒张期时血流从主动脉反流入左心室。由多种病因引起，包括瓣膜变性和主动脉根部扩张（合并或不合并二尖瓣）、风湿热、主动脉根部夹层、马方综合征或风湿性疾病等。诊断主要靠体格检查和超声心动图。治疗行主动脉瓣置换术或修补术，经皮瓣膜置换术的临床效果正在评价中。
病因
AR最常见的病因是瓣膜的动脉粥样硬化变性，尤其是在存在二叶主动脉瓣的情况下。后者是一种常见的先天性异常，见于0.5-2%的普通人群，易导致主动脉瓣狭窄和反流。二叶主动脉瓣也与主动脉狭窄有关，表现为主动脉根部或近端升主动脉扩张，这可能进一步导致继发性主动脉瓣狭窄。
主动脉瓣返流患者的病理生理学和血液动力学/临床表现取决于返流的严重程度，并且在主动脉瓣返流是突然发展(急性主动脉瓣返流)还是长期发展(慢性主动脉瓣返流)方面有所不同，慢性使左心室适应容量超负荷。
中重度主动脉瓣反流(AR)的发生率约0.5%，40-60岁阶段是AR发病高峰。而相当多的患者存在外科手术禁忌症或高风险，因此只能对AR导致的心力衰竭采取保守治疗，而无法对心衰的病因，主动脉瓣关闭不全，进行明确有效的治疗。
TAVR的治疗
经导管主动脉瓣置换术 (TAVR) 已被用于AR的超适应症治疗，试图降低死亡率和提高生活质量，并且也取得了不同程度的成功。目前应用于AS的新一代TAVR设备已证明在AR患者中使用的安全性和可行性，专门用于AR的新型TAVR设备正在开发中，早期研究显示了良好的结果。
严重AR且LVEF为30%~50%患者有20%接受SAVR，而LVEF<30%患者有3%接受SAVR，若不经治疗死亡率为10%~20%。外科有高危因素(高龄、合并症及左室功能严重低下)的AR患者可选择TAVR，但成功率低于主动脉瓣狭窄行TAVR治疗的患者。AR解剖独特，如瓣叶无钙化、瓣环偏大和升主动脉严重扩张，故TAVR瓣膜锚定困难且释放后容易移位，且瓣膜植入往往需更大尺寸而瓣环破裂风险更高，因此需CT评估主动脉根部解剖合适后才能行TAVR，目前不推荐瓣环直径>28mm的患者行TAVR。
目前，对于AR患者来说，TAVR仅适用于精心挑选的瓣膜钙化和瓣环大小适合经导管途径的严重AR和HF患者。最新ESC指南则指出，对于经验丰富的中心，可将TAVR用于选择性主动脉瓣关闭不全且不符合SAVR条件的患者。
瓣膜的钙化会影响瓣膜开放受限，事实上，CT测量的主动脉瓣钙化评分与AS的临床严重程度相关，这一观察结果支持了钙负荷和AS严重程度之间的存在病理生理联系。在AS患者中，钙化和开放受限的瓣膜为瓣膜提供了一个防止瓣膜移位和栓塞所必需的锚定区。AR可能因为二尖瓣、主动脉瓣疾病、风湿性心脏病、既往心内膜炎、结缔组织疾病和主动脉根部增大等导致，AR与AS不同的是，AR一般没有钙化。所以在单纯的AR中，瓣膜通常没有固定的锚定区。
手术适应证的把握
美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）2020年瓣膜病管理指南对慢性主动脉瓣反流的有创干预时机做出了较为明确的建议，主要可概括为以下几点。
（1）有症状的主动脉瓣重度反流患者；无症状的主动脉瓣重度反流且LVEF≤55%的患者，排除其它原因导致的左心室收缩功能障碍；有接受其它心脏手术指征并伴有主动脉瓣重度反流的患者，均推荐行外科手术治疗（1类推荐）。
（2）对于左心室显著扩大（左心室收缩末期内径>50mm或左心室收缩末期内径指数>25mm/m2）的无症状主动脉瓣重度反流且LVEF>55%的患者；有接受其它心脏或主动脉手术指征并伴有主动脉瓣中度反流的患者，进行外科手术干预是合理的（2a类推荐）。
（3）对于无症状的主动脉瓣重度反流且LVEF>55%的患者，如果存在至少连续三次随访提示LVEF在正常低限范围内进行性下降（55%～60%），或出现左心室进行性扩张到重度程度（左心室舒张末期内径>65mm）的情况，若患者评估为外科手术低危患者，可以考虑进行主动脉瓣外科手术治疗（2b类推荐）。
（4）对于孤立性的主动脉瓣重度反流患者，具有外科手术干预指征且候选等待手术的患者，不建议进行经导管主动脉瓣置换术（3类推荐）。
虽然慢性主动脉瓣重度反流的有创干预时机目前较为明确，但早在2003年，欧洲心脏报告调查就显示，在具有手术干预指征的慢性主动脉瓣反流患者中，只有20%的LVEF下降（30%～50%）的主动脉瓣重度反流患者被推荐做外科手术，而LVEF<30%的主动脉瓣重度反流患者中仅有3%被推荐做外科手术。
由于高龄、合并多种基础疾病、基础心功能差等多种因素造成外科手术高危的主动脉瓣重度反流患者若未能得到手术干预，这部分患者的年死亡率高达10%～20%。因此，对于这部分虽有明确的外科手术指征，但因外科手术风险较高未能候选并实施外科手术干预的患者，是存在有创治疗临床需求的，尽管其适应证目前仍为标签外使用，但对其评估和实施TAVR目前被认为是合理的。
单纯AR患者TAVR治疗的术中技巧
术前CT分析，确定释放角度；术中选择左右窦融合和无窦低位的投照角度，充分暴露流出道，确定瓣根（瓣膜与流出道移行区）位置，同时需要3Cusp投照角度，确定左右窦。需要注意的是，起始位置一般都是真正的零位（不要一开始就深），不是虚拟瓣环，调整起始位置时，注意一定要微调，即通过推送瓣膜系统或顶导丝完成瓣膜的深、浅调整，保持鞘管与主动脉大弯侧平行，与瓣膜同轴，尽量减少成角。
瓣膜释放要遵循“先慢后快”的原则，在瓣膜底边没有锚定住流出道以前，要尽量缓慢释放，如果瓣膜位移过大，可以给予130-140次/分起搏；当一侧瓣膜底部锚定住流出道时（位移停止、出现形变、呈桶状结构），便可以180-200次/分（血压<80 mmHg）快速起搏下尽量一次性完全释放瓣膜，若使用的为可回收瓣膜，则应将其释放至可回收极限，造影确定瓣膜位置合适后再全部释放；当瓣膜完全释放且人为控制完成瓣膜自适应位置调整后，可小心退出TIP头。


总结
近年来，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）治疗主动脉瓣重度狭窄的地位正在逐渐提高，但对于缺乏瓣膜钙化和狭窄的单纯主动脉瓣反流仍有相当的复杂性和挑战性。许多主动脉瓣重度反流患者由于 LVEF 下降、高龄、合并多种基础疾病等原因而未能接受外科手术治疗，因此，虽然指南仍未对单纯主动脉瓣反流的 TAVR 治疗做出推荐，但针对高风险单纯主动脉瓣反流患者，对经过精心评估和筛选的患者进行 TAVR 治疗似乎是合理的。
由于指南的更新，目前对于主动脉瓣反流的干预时机和适应证已经较为明确，但对于单纯主动脉瓣重度反流患者的治疗策略仍然是复杂的，包括对患者的综合临床评估、解剖评估、围手术期治疗策略评估等，同时现有瓣膜系统用于治疗单纯主动脉瓣反流仍存在瓣中瓣比率高、器械植入成功率偏低、起搏器发生率较高等问题。
因此，外科手术依然是慢性单纯主动脉瓣重度反流患者的首选治疗， 但对于外科手术高危、高龄、合并症较多、被评估为不能耐受外科手术的患者，尽管和 TAVR 治疗主动脉瓣狭窄的结果相比仍有明显的差异，尽管现有器械在治疗单纯主动脉瓣反流方面仍具有挑战性， 随着 TAVR 技术的成熟和相关器械的进展，TAVR 治疗逐渐成为一种合理的治疗选择。
参考文献
1.《中国心血管医疗器械产业创新白皮书2021》
2、经导管主动脉瓣置换治疗单纯主动脉瓣 反流的研究进展.中国胸心血管外科临床杂志 2022 年 5 月第 29 卷第 5 期
3.经导管主动脉瓣置换术时代慢性主动脉瓣反流诊治进展.心血管病学进展2022年1月第43卷第1期


来源：医心
编辑/排版：Grance

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王靖宇

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