Day26

即禾

内科护理学

循环系统概述

• 循环系统由心脏血管和调节血液循环的神经体液组成。
  
• 左心房左心室之间的瓣膜称二尖瓣，右心房右心室之间的瓣膜称三尖瓣，左心室与主动脉之间的瓣膜称主动脉瓣，右心室与肺动脉之间的瓣膜称肺动脉瓣。
  
• 血管分动脉，毛细血管和静脉三类。动脉是阻力血管，毛细血管是功能血管，静脉称容量血管。
  
• 当交感神经兴奋时，通过肾上腺素能α和β1受体，使心率加快，心肌收缩力增强，外周血管收缩，血管阻力增加，血压升高。当副交感神经兴奋时，通过乙酰胆碱能受体使心率减慢，心肌收缩力减弱，外周血管扩张，血管阻力减小，血压下降。
  
• 肾素血管紧张素醛固酮系统，调节钠钾平衡，血容量和血压。
  
• 血管内皮细胞生成收缩物质：内皮素，血管收缩因子。舒张物质：前列环素，一氧化氮
  

常见症状，体征

• 心源性呼吸困难最常见的病因是左心衰竭引起的肺淤血。
  
• 劳力性呼吸困难是左心衰最早出现的症状。
  
• 夜间阵发性呼吸困难是心源性呼吸困难的特征之一。
  
• 心源性哮喘：咳嗽，咳白色泡沫痰，气喘，发绀，肺部哮鸣音。发生机制：1.平卧位回心血量增加，肺淤血加重。2.横膈高位，肺活量减少。3.夜间迷走神经张力增高，小支气管收缩。
  
• 心源性哮喘可以用吗啡，不可以用肾上腺素。
  
• 支气管哮喘可以用肾上腺素，不可以用吗啡。
  
• 心源性哮喘和支气管哮喘均可用氨茶碱平喘。
  
• 心源性水肿最常见的病因是右心衰竭。
  
• 心源性水肿发生机制：1.有效循环血量不足，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，继发性醛固酮分泌增多，水钠潴留。2.体循环静脉压增高，毛细血管净水压增高，组织液回吸收减少。3.淤血性肝硬化导致蛋白质合成减少。胃肠道淤血导致食欲下降及消化吸收功能下降，继发低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降。
  
• 心源性水肿的特点是下垂性，凹陷性。水肿常见于卧床病人的腰底部会因或阴囊，非卧床病人的足踝胫前。
  
• 稳定型心绞痛疼痛特点：位于胸骨后，发作性压榨样痛，体力活动或情绪激动时诱发，含服硝酸甘油可缓解。
  
• 急性心肌梗死含服硝酸甘油多不能缓解。
  
• 梗阻性肥厚型心肌病含服硝酸甘油无效，甚至加重。
  
• 阿-斯综合征：一般心脏供血暂停三秒以上即可发生近乎晕厥，五秒以上可发生晕厥，超过十秒可出现抽搐。
  

心力衰竭

• 心力衰竭简称心衰，是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈和（或）射血能力受损而引起的一组临床综合征，其主要临床表现是呼吸困难，乏力和液体潴留。
  
• 慢性心衰症状体征稳定一个月以上称为稳定性心衰。
  
• 慢性心力衰竭是心血管疾病的终末期表现和最主要死亡原因。
  
• 在我国引起慢性心衰的病因以冠心病居首，其次为高血压。
  
• 慢性心力衰竭基本病因包括原发性心肌损害和心脏负荷过重。
  
• 压力负荷（后负荷）过重：见于高血压，主动脉瓣狭窄
  
• 容量负荷（前负荷）过重：见于瓣膜关闭不全、间隔缺损、动脉导管未闭，伴有全身循环血量增多的疾病如慢性贫血，甲状腺功能亢进症，围生期心肌病等。
  
• 慢性心力衰竭的诱因包括感染，心律失常，生理或心理压力过大，妊娠和分娩，血容量增加，其他如治疗不当、风湿性心脏瓣膜病出现风湿活动。
  
• 呼吸道感染是最常见，最重要的诱因。
  
• 心房颤动是诱发心力衰竭的重要因素。
  
• 慢性心力衰竭代偿机制中的神经体液机制。包括交感神经兴奋性增强，肾素血管紧张素醛固酮系统，心肌肥厚。
  
• 心肌肥厚作为主要的代偿机制。
  
• 心室重塑是最基本病理机制
  
• 心钠肽ANP由心房分泌。ANP,BNP可作为评定心衰进程和判断预后的指标。
  
• 左心衰竭以肺循环淤血和心排血量降低为主要表现。
  
• 不同程度的呼吸困难是左心衰竭最主要的症状。
  
• 慢性左心衰咳白色浆液性泡沫状痰。长期慢性肺淤血血管一旦破裂可引起咯血。
  
• 水冲脉是由于脉压增高，见于甲亢，动脉导管未闭，主动脉瓣关闭不全
  
• 慢性左心衰的主要体征是肺部湿罗音。
  
• 慢性左心衰有交替脉。
  
• 慢性左心衰一般有心脏扩大。P2亢进及舒张期奔马律。
  
• 右心衰竭，以体循环淤血为主要表现。
  
• 消化道症状是右心衰最常见的症状。
  
• 水肿为对称性，下垂性，凹陷性水肿。
  
• 颈静脉征：请静脉充盈怒张是右心衰的主要体征。肝颈静脉反流征阳性更具特征性。
  
• 慢性右心衰有奇脉。
  
• 全心衰竭时，呼吸困难等肺淤血症状有所减轻。
  
• 心功能分级：一级日常活动不受限制，二级体力活动轻度受限，三级明显受限，低于平时活动量，休息较长时间方可缓解。四级任何体力活动均会引起不适，休息时亦有心衰的症状，需绝对卧床。
  
• 心力衰竭分期：A期有高危因素无结构或功能异常。B期有结构性异常，无症状体征。C期有心衰的症状，体征。D期反复住院。
  
• 六分钟步行试验。大于450m为轻度心衰，150~450为中度，小于150为重度。
  
• 超声心动图：LVEF≤40%提示收缩功能障碍。正常50%
  
• 排钾利尿药有氢氯噻嗪，呋噻米，托拉塞米。保钾利尿药有螺内酯，氨苯蝶啶，阿米洛利。不良反应，低钾血症。第一甲血症时表现为腹胀，肠鸣音减弱，心电图U波增高。一补充含钾丰富的食物，二必要时遵医嘱饭后补充钾盐，三外周静脉补钾时每500ml液体中KCL含量不宜超过1.5g。
  
• 血血管紧张素转化酶抑制剂ACEI是目前治疗慢性心衰的首选用药。
  
• ACEI作用机制：一，抑制迅速血管紧张素系统，二，改善和延缓心室重塑。
  
• ACEI治疗应从小剂量开始，长期维持，避免突然撤药。如卡托普利。副作用：刺激性干咳，低血压，头晕，高钾血症。宜动作缓慢，避免直立性低血压。
  
• 血管紧张素受体拮抗药：当对ACEI的副作用刺激性干咳不能耐受时，常用药物，氯沙坦。
  
• 醛固酮受体拮抗药：螺内酯
  
• β受体阻断药：抑制心室重塑，降低死亡率。常用药物美托洛尔，比索洛尔。心率降至55~60次为目标剂量或最大可耐受剂量。副作用：液体潴留，心动过缓，低血压。
  
• ACEI、β受体阻断药和醛固酮受体拮抗药三者合用。称为“金三角”，已成为慢性心衰的基本治疗方案。
  
• 洋地黄类药物可增强心肌收缩力。常用药物地高辛，适用于中度心衰的维持治疗。毛花苷丙用于心衰伴房颤。毛花苷丙务必稀释后缓慢10-15分钟静注，同时监测心率，心律及心电图变化。
  
• 洋地黄中毒表现：一心律失常，二，胃肠道反应，三，神经系统症状。
  
• 洋地黄中毒最常见的反应：室性期前收缩多呈二联律。
  
• 洋地黄中毒最早出现胃肠道反应。
  
• 神经神经系统症状最特征表现：快速性房性心律失常伴传导阻滞。
  
• 饮食护理给予低盐低脂易消化饮食，少食多餐，钠摄入量小于2g。
  
• 洋地黄中毒的处理：一立即停用洋地黄。二低血钾者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿药。三，纠正心律失常。快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英纳，一般禁用电复律。避免与钙剂合用，必要时间隔四小时。 与维生素C合用时，间隔30分钟。
  
• 急性心力衰竭表现为急性肺水肿或心源性休克。
  
• 急性心力衰竭临床表现：端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音。
  
• 急性心力衰竭的抢救配合与护理。一取坐位，双腿下垂，减轻心脏负荷。二氧疗6~8升高流量吸氧，20%~30乙醇湿化。目的降低肺泡气管内泡沫表面张力。三，迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反应。吗啡镇静同时扩张小血管，减轻心脏负荷。血管扩张药使收缩压维持在90~100mm汞柱。硝普钠为动静脉血管扩张药，见光易分解，现配现用，避光滴注，不宜连续使用超过24小时。强心药洋地黄尤其适用于房颤或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全的病人。急性心梗24小时内不宜使用。氨茶碱平喘适用于伴有支气管痉挛的病人。四非药物治疗，五出入量管理，六病情监测。七心理护理。
  

1.循环系统由哪几部分组成？有哪些功能？

循环系统由心脏，血管和调节血液循环的神经体液组成，其主要功能是为全身各器官组织运输血液。通过血液将氧，营养物质等供给组织，并将组织产生的代谢废物运走，以保证人体新陈代谢的正常进行，维持生命活动。此外，循环系统还具有内分泌功能。
2.二尖瓣和三尖瓣分别连接的是心脏的哪几个腔？主动脉瓣和肺动脉瓣连接的又是什么？

左心房左心室之间的瓣膜称二尖瓣，右心房右心室之间的瓣膜称三尖瓣，左心室与主动脉之间的瓣膜称主动脉瓣，右心室与肺动脉之间的瓣膜称肺动脉瓣。
3.心脏正常的起搏点是什么？冲动在哪里传导的速度极为缓慢？在哪里传导的速度极为快捷？

窦房结
房室结
束支及浦肯野纤维
4.心脏的血液供应来自哪里？

心脏的血液供应来自左右冠状动脉。
5.“阻力血管”“功能血管”以及“容量血管”分别指的是什么血管？

动脉是阻力血管，毛细血管是功能血管，静脉称容量血管
6.交感神经和副交感神经兴奋时心率和血压分别发生什么变化？

当交感神经兴奋时，通过肾上腺素能α和β1受体，使心率加快，心肌收缩力增强，外周血管收缩，血管阻力增加，血压升高。当副交感神经兴奋时，通过乙酰胆碱能受体使心率减慢，心肌收缩力减弱，外周血管扩张，血管阻力减小，血压下降。
1.心源性呼吸困难最常见的病因是什么？常表现为什么？其中最早出现的症状是什么？

右心衰竭引起的肺淤血。
劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸。
劳力性呼吸困难
2.“心源性哮喘”指的是什么？发生机制是什么？

咳嗽，咳白色泡沫痰，气喘，发绀，肺部哮鸣音。
发生机制：1.平卧位回心血量增加，肺淤血加重。2.横膈高位，肺活量减少。3.夜间迷走神经张力增高，小支气管收缩。
3.心源性水肿最常见的病因是什么？发生机制是什么？水肿特点是什么？

右心衰
1.有效循环血量不足，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，继发性醛固酮分泌增多，水钠潴留。2.体循环静脉压增高，毛细血管净水压增高，组织液回吸收减少。3.淤血性肝硬化导致蛋白质合成减少。胃肠道淤血导致食欲下降及消化吸收功能下降，继发低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降。
对称性下垂性凹陷型
4.心源性晕厥的的常见病因包括哪些？心脏供血暂停多少秒以上可发生近乎晕厥？多少秒以上可发生晕厥？超过多少秒可出现抽搐？

心排血量骤减中断或严重低血压而引起脑供血骤然减少或停止而出现的短暂意识丧失，常伴有肌张力丧失而跌倒的临床征象。
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1.心血管疾病最主要的死亡原因是什么？

慢性心力衰竭
2.在我国，引起慢性心衰的病因以什么为主？其最常见的诱因又是什么？

冠心病
呼吸道感染
3.压力负荷和容量负荷分别又被称作什么负荷？分别常见于什么疾病？

后负荷  前负荷
压力负荷（后负荷）过重：见于高血压，主动脉瓣狭窄
容量负荷（前负荷）过重：见于瓣膜关闭不全、间隔缺损、动脉导管未闭，伴有全身循环血量增多的疾病如慢性贫血，甲状腺功能亢进症，围生期心肌病等。
4.心力衰竭发生病理机制包括哪些？其中心衰发生发展的基本病理机制是什么？

Frank-Staring机制和神经体液机制
心室重塑
5.心衰可引起神经体液的改变，其中哪些体液因子的改变可作为评定心衰进程和判断预后的指标？

ANP,BNP
6.左心衰以什么为主要表现？具体症状有哪些？

肺循环淤血和心排血量降低。
呼吸困难，咳嗽，咳痰，咯血，疲倦，乏力，头晕，心悸，少尿，肾功能损害。
7.右心衰以什么为主要表现？其中最常见的症状是什么？右心衰的水肿有何特点？最具特征性的体征是什么？

体循环淤血
消化道症状
对称性，下垂性，凹陷性水肿
肝颈静脉反流征阳性。
8.全心衰时什么症状会减轻？原因是什么？

呼吸困难
右心衰时，右心排血量减少。
9.心功能分级（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级）的依据和特点是什么？

心功能分级：一级日常活动不受限制，二级体力活动轻度受限，三级明显受限，低于平时活动量，休息较长时间方可缓解。四级任何体力活动均会引起不适，休息时亦有心衰的症状，需绝对卧床。

10.心力衰竭的分期（A、B、C、D期）的依据和特点是什么？

心力衰竭分期：A期有高危因素无结构或功能异常。B期有结构性异常，无症状体征。C期有心衰的症状，体征。D期反复住院。
11.如何用6分钟步行试验判断重度、中度和轻度心衰？

六分钟步行试验。大于450m为轻度心衰，150~450为中度，小于150为重度。
12.诊断心衰最主要的仪器检查是什么？

超声心动图
1.利尿药在治疗心衰中是如何发挥作用的？

通过排钠排水减轻心脏的容量负荷。
2.治疗慢性心衰的首选用药是什么？其主要的作用机制是什么？最主要的并发症是什么？

ACEI
抑制肾素血管紧张素系统，改善和延缓心室重塑。
刺激性干咳
3.β受体阻断药的主要不良反应有什么？

液体潴留，心动过缓，低血压。
4.治疗慢性心衰的基本治疗方案，即“金三角”是什么？

ACEI   β受体阻断药，醛固酮受体拮抗药
5.洋地黄类药物采用什么剂量法给药？

小剂量
6.心衰病人每天的液体量控制在多少？每天应该测量体重，若3天内体重增加超过多少？需要考虑水钠潴留。

1500-2000
2千克以上
7.各类利尿药的不良反应各是什么？（包括袢利尿药、噻嗪类利尿药等）

低钾血症
8.口服补钾最好的时机是什么？原因是什么？哪些食物中含钾量丰富？

饭后
减轻胃肠道不适。
鲜橙汁，西红柿汁，柑橘，香蕉，枣，杏，无花果，马铃薯，深色蔬菜。
9.心衰病人长期卧床会导致什么并发症？

压疮
10.哪些病人对洋地黄的使用较为敏感？应该密切观察；洋地黄与哪些药物合用后可增加中毒机会？在给药前应进行评估；洋地黄中毒时最重要的反应是什么？洋地黄中毒后如何处理？

老年人，心肌缺血缺氧，重度心衰，低钾低镁血症，肾功能减退。
奎尼丁，胺碘酮，维拉帕米，阿司匹林。
心律失常
一立即停用洋地黄。二低血钾者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿药。三，纠正心律失常。快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英纳，一般禁用电复律。
1.急性心力衰竭的发病机制是什么？

心脏收缩力突然严重减弱或左室瓣膜急性反流，心排血量急剧减少，左室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高，使血管内液体渗到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。
2.急性心力衰竭病人的呼吸困难有何特点？其咳痰有何特点？听诊肺部有什么特点？

端坐呼吸
粉红色泡沫痰
满布湿啰音和哮鸣音
3.急性心力衰竭发生时取什么体位？目的是什么？

坐位，双腿下垂
减少静脉回流，减轻心脏负荷。
4.抢救急性心力衰竭时，需要用到哪些药物？各自的作用是什么？其中硝普钠在使用时有什么注意事项？

吗啡镇静同时扩张小血管，减轻心脏负荷。血管扩张药使收缩压维持在90~100mm汞柱。硝普钠为动静脉血管扩张药，见光易分解，现配现用，避光滴注，不宜连续使用超过24小时。强心药洋地黄尤其适用于房颤或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全的病人。急性心梗24小时内不宜使用。氨茶碱平喘适用于伴有支气管痉挛的病人。
5.急性心力衰竭的病人每天摄入液体量一般宜在多少ml以内？保持每天出入量负平衡约多少ml？

1500以内
500