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一、概述
心力衰竭 heart failure, HF：各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损（——原因），心排量不能满足组织代谢需要（——实质），肺（体）循环淤血、器官组织低灌注（——后果），主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留（——临床表现）。
急性心力衰竭 acute heart failure, AHF：心力衰竭急性发作和（或）加重的一种临床综合征，表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿。 （一）类型
- 按解剖结构：左心衰竭（肺循环淤血为特征）、右心衰竭（体循环淤血为特征）、全心衰竭；
- 按发病速度：急性心力衰竭、慢性心力衰竭；
- 按射血分数：射血分数降低性心衰（收缩性心衰）、射血分数保留性心衰（舒张性心衰）、中间范围射血分数心衰（轻度收缩功能障碍）。
（二）病因
- 病因：心肌损害致射血功能受损、心脏负荷过重（前负荷or后负荷过重）、心室充盈受限（二尖瓣狭窄、心脏亚塞、限制性心肌病）。
- 诱因：感染（最常见、最重要）、心律失常、血容量增加、过度体力消耗或情绪激动、治疗不当、原有心脏病加重或并发其他疾病。
（三）病理生理
- Frank-Starling机制（代偿机制）
- 神经体液机制（治疗的重要靶点）
- 心室重塑（决定预后的因素）
二、慢性心力衰竭
（一）左心衰竭——肺循环淤血
- 症状
- 不同程度的呼吸困难：劳力性呼吸困难（最早出现）、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿（最严重）；
- 咳嗽、咳痰（白色浆液性泡沫痰）、咯血；
- 心排量降低、器官组织灌注不足：乏力、疲倦、运动耐量降低、头晕、心慌，少尿及肾功能损害症状；
- 体征
- 肺部湿啰音
- 心脏体征：基础心脏病的固有体征、心脏扩大、相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进、奔马律。
（二）右心衰竭——体循环淤血
- 症状
- 消化道症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐；
- 心排血量降低，器官、组织灌注不足；
- 体征
- 水肿：低垂部位对称性凹陷性水肿、胸腔积液；
- 颈静脉征、肝颈静脉反流征阳性
- 肝脏肿大
- 心脏体征：三尖瓣反流性杂音。
（三）心力衰竭分级——NYHA心功能分级
- Ⅰ级：日常活动量不受限制
- Ⅱ级：心脏病患者体力活动轻度受限
- Ⅲ级：体力活动明显受限
- Ⅳ级：休息状态下也存在心衰症状
（四）辅助检查
- 实验室检查：利钠肽（重要指标、特异性不高），肌钙蛋白（急性心肌损伤）；
- 心电图：无特异性表现；
- 影像学：超声心动图（最常用）、X线（心影大小）、心脏磁共振（评价心室容积和室壁运动的金标准）；
- 有创性血流动力学检查：Swan-Ganz导管、PiCCO。
（五）诊断
- 病史：CAD病史、高血压病史、心脏毒性药物/射线暴露史、利尿剂的使用、端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难；
- 体格检查：啰音、双侧踝关节水肿、心脏杂音、颈静脉怒张、心尖搏动弥散；
- 心电图：任意异常；
- 利钠肽水平：NT-proBNP≥125pg/ml, BNP≥35pg/ml；
- 超声心动图：心腔大小变化及瓣膜结构功能。
（六）鉴别诊断
- 支气管哮喘：无端坐呼吸等，多见于青少年有过敏史；
- 心包积液、狭窄性心包炎：根据病史等鉴别；
- 肝硬化腹腔积液伴下肢水肿：不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。
（七）治疗
- 治疗原则：综合治疗、早期管理，调节代偿，改善重塑；
- 一般治疗：生活方式管理（体重增加往往早于显性水肿）、休息与活动、病因治疗；
- 药物治疗：利尿剂、RAAS抑制剂、β受体拮抗剂、正性肌力药。
三、急性心力衰竭
（一）Killip分级：适用于评价急性心肌梗死时心力衰竭的严重程度
（二）临床表现
- 症状
- 突发严重呼吸困难，呼吸频率常达30～40次/分；
- 强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁；
- 咳嗽，咳粉红色泡沫状痰；
- 体征
- 两肺满布湿性啰音和哮鸣音；
- 心率快；
- 心尖部第一心音减弱，肺动脉瓣第二心音亢进；
- 舒张早期第三心音奔马律。
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发表于 2022-11-29 15:06:06