《内科护理学》讲义

没那么矫情

第一节 内科一般护理及重症护理
一、内科一般护理常规
（1）主动热情接待新人院的病人，向病人介绍病房环境、科室主任、护士长、主管医生、主管护土及有关制度，并通知医生。
（2）每日应为新人院病人测体温、脉搏、呼吸各2次，连测3d后改每日测1次。37．5℃以上者每日测4次，连测3d，体温降至正常后，再改为每日测1次。38．5℃以上者每4h测1次。血压按医嘱测量。急诊人院病人应立即测量体温、脉搏、呼吸、血压。每周测量体重1次。
（3）随时对病人进行卫生宣传教育，如饭前便后洗手，每周洗头1次、剪指甲1次，督促病人定期洗澡，危重病人每周擦澡1次。
（4）根据病情实施分级护理及心理护理。
（5）按医嘱给予病人基本饮食或治疗饮食。探视人员所带食物须经医护人员同意后方可食用。
（6）根据医嘱记录24h出入水量，为重危病人制定护理计划，并做好护理记录
（7）观察病情变化，做好急救准备，随时进行抢救。
（8）为重危及长期卧床病人建立翻身登记卡，每2h翻身1次，皮肤护理每日1次。
（9）正确留取各种标本，及时送验。
    （10）记录每日大小便次数。3日无大便或大便次数增多者，及时通知医生处理。
    （11）保持病室清洁、整齐、安静、舒适、通风良好，室温保持在18-24℃，相对湿度50%-60%。必要时，病室用紫外线照射或乳酸熏蒸进行空气消毒。病人死亡或出院后应进行终末消毒。
（12）做好健康教育，病人出院前给予出院指导。
二、内科重症护理
（一）高热
体温超过39V称为高热。根据致热源的性质和来源不同，常分为感染性和非感染性两大类。感染性高热以细菌引起的最多见，病毒次之。非感染性高热则多见于结缔组织多和肿瘤其次为中枢性高热中暑。
1．观察要点
（1）体温升降的规律、热型及伴随症状。
（2）神经系统症状，如有无意识障碍、昏迷、惊厥等。
（3）脉搏频率、节律及与体温升高的关系。
（4）呼吸节律、频率及血压变化。
（5）有无皮疹及皮疹形状、颜色、分布、出疹日期、出疹顺序特点，有无出血点、紫癜。
（6）降温时，要注意观察体温下降情况及有无大汗虚脱等现象。
2．护理常规
（1）执行内科一般护理常规及原发病护理常规。
（2）一级护理，绝对卧床休息。
（3）给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质或半流质饮食。鼓励病人多饮水，每日不低于3000ml。不能进食者，按医嘱给予静脉输液或鼻饲。
（4）每4h测1次体温、脉搏、呼吸，必要时测量肛温。采用降温 措施后30min复测体温，并记录。体温骤退至36V以下时，停止降温并酌情给予保暖，注意观察有无大汗、虚脱、血压下降等现象。
（5）降温：①头部及大血管分布区放置冰袋或化学致冷袋。②温水或酒精擦浴，亦可与酒精擦浴交替进行。③肠道无疾病的病人可用冷（4℃）生理盐水50—150ral低压保留灌肠。④持续高热不退者，按医嘱给药物降温，注意避免体温骤降，防止发生虚脱。
（6）口腔护理：饭前、饭后、睡前协助病人用温水漱口。口腔有炎症、溃疡、出血或不能漱口者，每日用生理盐水棉球清洁口腔2～3次；溃疡处蜍以冰硼散或锡类散，每日3—4次。口唇干裂者涂以液状石蜡。
（7）；；皮肤护理：及时擦干汗液，更换衣服、床单，协助年老体弱及危重病人翻身，并做皮肤护理，预防褥疮发生。
   （8）对谵妄、烦躁不安、昏迷的病人应加床挡，以防坠床。
（9）高热原因待查，疑有传染病时，先行一般隔离，确诊后按传染病处理。
（二）昏迷
昏迷是因脑功能严重障碍引起的，以意识丧失、运动感觉障碍和反射消失为主的一系列临床表现，是多种原因引起的大脑皮层和皮层下网状结构高度抑制而产生的一种状态，其病情严重复杂，常可随时危及病人生命。
1．观察要点
（1）昏迷程度及伴随症状。
（2）有无大小便失禁，吞咽、角膜、瞳孔等反射是否存在，压眶及针刺皮肤有无反应。
（3）体温升高或降低的程度，发热及其热型。
（4）脉搏的频率、节律。
（5）呼吸的深度、频率和气味。如糖尿病酮症酸中毒时呼气呈烂苹果味，肝昏迷时呈氨味，尿毒症时呈大蒜味等。
（6）血压显著增高者，注意有无高血压脑病及颅内压增高征象；血压过低者，注意有无微循环障碍。
（7）皮肤黏膜有无淤点或淤斑。
（8）有无坠积性肺炎、褥疮、泌尿系统感染、肾功能衰竭等并发症。
（9）意识、瞳孔、各种反射及肢体活动情况。
2．护理常规
（1）执行内科一般护理常规及原发病护理常规。
（2）病人取平卧位，头偏向一侧。取下活动义齿，以防误人气管。舌后坠时用舌钳将舌拉出。
（3）必要时特别护理，严密观察病情变化，制定护理计划。根据病情每30min  4h测量脉搏、呼吸、血压各1次，4h测体温1次。注意观察意识、瞳孔、各种反射、肢体活动等，做好护理记录。
（4）呼吸困难时给氧气吸入，氧流量根据病情而定，一般2—4L／min，注意保持鼻导管通畅。必要时气管切开或用人工呼吸机辅助呼吸。
（5）保证足够的营养和水分。根据病情给鼻饲饮食或要素饮食。
（6）口腔护理：每日用生理盐水、复方硼酸溶液棉球擦洗口腔2—3次。口腔糜烂时涂以冰硼散，口唇干裂者涂以液状石蜡。如病人呈张口呼吸，用生理盐水纱布覆盖。
（7）眼睛不能闭合时，用生理盐水纱布覆盖或用抗生素眼膏点眼，防止发生角膜干燥。
（8）每2h翻身拍背1次，预防肺部并发症，及时吸痰，注意保暖，避免受凉。
（9）预防泌尿系统感染。尿失禁或尿潴留病人留置导尿管，开放引流或4h放尿1次。每日用0．1％新洁尔灭或碘伏棉球擦洗尿道口1～2次，遵医嘱1：5 000呋喃西林溶液冲洗膀胱，定时更换导尿管。
（10）预防褥疮。保持床铺清洁、干燥、平整、无皱褶。每2h更换体位1次，用温水或40~,6酒精按摩受压部位。骨突出处垫气圈、棉圈或海绵垫。也可使用气垫床。
（11）烦躁不安者，按医嘱给镇静剂，适当约束或加床挡，以防坠床。
（12）保持大便通畅，便秘者给缓泻剂（胃管注入），或开塞露塞肛，3日无大便者可小量低压灌肠。
（13）病情稳定后，协助肢体被动运动，以防肌肉萎缩，关节强直和足下垂。
（14）备齐抢救药品和器械。
（三）休克
休克是因感染、出血、脱水、心功能不全、过敏、严重创伤等所致的有效血循环量骤降、微循环障碍和重要脏器血流灌注量不足而引起的 综合征。
1．观察要点
（1）休克代偿期：病人兴奋，烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉搏细速；收缩压正常，舒张压升高，脉压差小；尿量减少。
（2）休克失代偿期：精神状态由兴奋转为抑制，表情淡漠、感觉迟钝；皮肤黏膜由苍白转为紫绀，四肢厥冷、出汗；脉搏细弱而快、血压下降、脉压差更小，收缩压多在8．0kPa（60mmHg）以下；尿量减少，甚至无尿；酸中毒表现，血c02CP降低，红细胞压积增高。
（3）休克晚期：体温不升，脉搏不能触及、血压测不到、无尿、意识不清甚至昏迷；出血倾向，如皮下淤点或淤斑，内脏出血及颅内出血；栓塞表现，如心、肺、肾、胃肠道栓塞；溶血征象，有黄疸、贫血、血红蛋白尿等。
（4）有无合并心力衰竭和肾功能衰竭。
2．护理常规
（1）执行内科一般护理及原发病护理常规。
（2）有条件时安排病人于单人房间，保持环境安静，避免不必要的搬动。需要时专人护理，记护理记录单。
（3）病人取去枕平卧位，头偏向一侧或头腿抬高30~。
（4）吸氧：根据病情调节氧流量，一般4～6L／min。呼吸衰竭时遵医嘱给呼吸兴奋剂。
（5）建立静脉通道：立即静脉穿刺输液，必要时进行深静脉置管术或静脉切开。
（6）保持呼吸道通畅：及时吸痰，必要时行气管切开。取掉义齿， 以防误人气管。
（7）每15~30min测脉搏、呼吸、血压各1次，注意心率、心律变化，并记录。
（8）每4h测1次体温，39C以上给物理降温，但应避免体温骤降而加重休克。体温不升时给予保暖。
（9）准确执行医嘱，用升压药时，注意药物浓度和滴速，血压稳定后逐渐撤去升压药物。
（10）烦躁不安者，适当约束。注意观察病情变化，如有无意识障碍，面色苍白，口唇、指甲发绀，胸腹部出血点等。
（11）记录24h出入水量，观察尿量、颜色、尿相对密度（比重）。尿少者，可留置导尿管，观察记录每小时尿量。必要时测中心静脉压。
（12）加强口腔护理和皮肤护理。
（13）备齐抢救药品及器械。
（四）水、电解质代谢紊乱及酸碱平衡失调
水和电解质广泛分布于机体细胞内外，对维持机体的生命活动起着非常重要的作用。水和电解质代谢紊乱，在临床十分常见，对病人的危害性也很大。常因疾病的影响所致。维持体液酸碱度的相对稳定性称为 酸碱平衡。如果体内酸碱物质的增减超过机体的调节代偿能力，可致肺、肾调节功能障碍，酸碱平衡紊乱。使体液酸碱度相对稳定性破坏时，称为酸碱失衡。
1．观察要点
（1）生命体征、体重、尿量、尿相对密度的变化。
（2）高渗性脱水可分为轻、中、重度脱水。轻度脱水，如口渴、眼窝稍凹陷及尿少，缺水量占体重的2％～4％；中度脱水时，极度口渴、皮肤弹性差、眼窝明显凹陷，尿量进一步减少，出现氮质血症及酸中毒，缺水量占体重的4％～6％；重度脱水，表现为中度脱水症状加重外，有发热、烦躁、谵妄、昏迷及血压下降，缺水量占体重的6％以上。
（3）低渗性脱水时，病人表现为倦怠无力、手足麻木、口渴不明显，恶心、呕吐、脉速、血压下降等，重者出现心、肺、肾重要脏器功能障碍等。
（4）等渗性脱水时，病人出现口渴、尿少、恶心、呕吐、软弱无力等。当体液短期丧失达体重的40％时，出现血容量不足；达60％时，可有周围循环衰竭及休克。
（5）低血钾症：表现为全身乏力、四肢肌肉松弛、腱反射减弱或消失、腹胀、心动过速、过早搏动，重者血压下降、呼吸困难及心脏骤停。
（6）高血钾症：表现为上升性弛缓性软瘫、呼吸肌麻痹、缓慢性心律失常、传导阻滞、心室纤颤。
（7）低钙血症：表现为手足抽搐、肌肉抽动等。
（8）低钠血症：表现为口渴、厌食、表情淡漠、肌肉疼痛痉挛、凹陷性水肿。
（9）代谢性酸中毒：表现为精神萎靡、口唇鲜红、呼吸深长、昏迷及周围循环衰竭。
（10）0、嗜睡、性格改变、昏迷，以及低渗性缺水、低血钙的表现。
（11）呼吸性酸中毒：出现气促、发绀、谵妄、昏迷、心室纤颤。
（12）呼吸性碱中毒：可有呼吸浅慢或短促，甚至叹息样呼吸，伴有手足及面部麻木和针刺样感觉异常。重者，可出现闭目不语，意识障碍、四肢抽搐等。
2．护理常规
（1）执行内科一般护理及原发病护理常规。
（2）一级护理，绝对卧床休息。
（3）按医嘱测量体温、脉搏、呼吸和血压。
（4）记护理记录单。准确详细记录24h出入水量。注意观察尿量，每小时尿量少于30mi时，及时通知医生。
（5）烦躁不安者，适当约束或加床挡，防止坠床。
（6）轻度脱水病人可口服0．9％食盐水，重者静脉补液。补液原则：先盐后糖，先快后慢，见尿补钾。低渗、等渗脱水时避免大量喝白开水，以免加重休克。
（7）轻度缺钾病人，多吃含钾丰富食物（如橘子原汁、鱼、蘑菇等）或口服10％氯化钾溶液，重者按医嘱补充。补钾时不宜过浓（一般500ral液体加1g），不宜过快（每小时不超过1s），不宜过量（24h不超过6g），不宜过早（每小时尿量在30ml以上，每日尿量700ml以上）。
（8）静脉补钾注意观察病情，发现有高钾血症时立即停止补钾，按医嘱给钙剂、碳酸氢钠、胰岛素等。
（9）轻度低钠病人，可饮0．9％食盐水；重者，按医嘱补给生理盐水或碳酸氢钠。及时采血化验，防止血钠过高。
（10）病人四肢抽搐、血钙低于正常时，按医嘱静脉推注或滴注钙剂，速度宜慢，避免外渗。
（11）酸中毒的病人，要定时检查动脉血气分析；按医嘱静脉滴注乳酸钠、碳酸氢钠或其他碱性液体。
（12）根据医嘱严格掌握输液速度，以免输液量过多过快发生肺水肿，或滴速过慢达不到目的。
（13）加强口腔护理及皮肤护理。
（五）弥敞性血管内凝血（DIC）
弥散性血管内凝血，是许多疾病发展过程中的一种复杂的病理过程，是一组严重的出血性综合征。其特点是在某些致病因素作用下首先出现短暂的血液高凝状态，即血小板聚集、纤维蛋白沉着，形成广泛的微血栓，继之出现消耗性低凝状态并发继发性纤溶亢进。临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血等。
1．观察要点
（1）生命体征。
（2）尿量。
（3）出血症状：皮肤黏膜有无淤斑或紫癜，注射针孔或创面有无渗血不止，有无内脏出血及颅内出血等。
（4）栓塞症状：肾栓塞，出现腰痛、少尿、蛋白尿或无尿。脑栓塞，可出现头痛、偏瘫、瞳孔异常变化及意识障碍等。
（5）微循环障碍：皮肤黏膜出现紫绀、四肢厥冷、脉细快、脉压差变小、少尿、无尿、呼吸及循环衰竭。
（6）溶血征象：有无黄疸、进行性贫血、血红蛋白尿等。
（7）原发病的症状。
2．护理常规
（1）执行内科一般护理及原发病护理常规。
（2）一级护理，必要时特别护理，绝对卧床休息。    ．
（3）给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。消化道出血时暂禁食。
（4）每15  60min测脉搏、呼吸、血压各1次，每4h测体温1次。记护理记录单。
（5）严密观察病情，如出现寒战、四肢厥冷、末梢发绀、胸腹部出血点等DIC早期症状时，立即氧气吸人，并通知医生；如病人有微循环栓塞、出血、溶血症状时，积极配合医生抢救。
（6）应用肝素治疗，静脉给药时要缓慢注入，定时检查凝血酶原时间。注意观察皮肤黏膜有无新的出血点、紫癫、血肿，静脉注射处、胃肠道、泌尿道出血量有无增加。
（7）准确记录24h出入水量，注意观察每小时尿量及尿颜色变化。
（8）病人神志不清或烦躁不安时，要适当约束，约束带处要垫软垫，以防碰伤后出现血肿。
（9）牙龈、口腔黏膜出血的病人，用凉开水100ml加去甲肾上腺素2mg含漱，注意保持口腔清洁。
（10）鼻出血的病人，用0．1％肾上腺素棉球或凡土林油纱条填塞止血。
（11）皮肤有血疱、紫癜性大片坏死时，要用无菌敷料包扎，保持 床铺清洁、干燥，预防感染。
（12）穿刺或注射后，用无菌棉球压迫局部至出血停止。
（13）消化道出血者按消化道出血护理常规护理。
（14）脑出血时可头部置冰袋，颅内压增高时，按医嘱快速滴人20％甘露醇或25％山梨醇。
（15）备齐抢救药品和器械。
（六）咯血
咯血，是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血经口腔排出者。
1．观察要点
（1）生命体征及咯血的性状、量，咯血后痰带血的情况。
（2）窒息的表现，如喷射性大咯血过程中，咯血突然停止，病人出现神色紧张、目瞪口张、极度呼吸困难、挣扎坐起、颜面发绀、大汗淋漓等。
（3）有无再咯血征象，如胸闷、烦躁、面色苍白、出冷汗、呼吸音减弱、粗糙或有哕音、管状呼吸音等。
2．护理常规
（1）执行内科一般护理及原发病护理常规。
（2）给予心理护理，如陪伴和安慰病人，进行必要的解释，保持情绪稳定。
（3）少量咯血时，嘱病人卧床休息。大咯血时绝对卧床休息，取去枕平卧位，头偏向一侧或患侧卧位，嘱病人不要屏气，轻轻将血咯出。
（4）咯血后协助病人清洁口腔，咯血污染的衣物应及时更换，血液和痰液及时倒掉，避免产生不良刺激。
（5）大咯血时，暂禁食。病情稳定及少量咯血者，可给温热的高蛋白、高热量、高维生素易消化流质或半流质饮食。避免进浓茶、咖啡等刺激性饮料。
（6）止咳镇静：剧烈咳嗽可用祛痰镇咳剂。禁用吗啡等抑制呼吸的药物。大咯血病人夜间慎用催眠药，防止熟睡中咯血不能及时排出引起窒息。
（7）密切观察病情变化，及时发现咯血征象如胸闷、气促、紫绀、烦躁、神色紧张、冷汗及突然坐起等，发现这些情况应通知医生，并立即协助病人侧卧，取头低脚高位，轻拍背部将血咯出。无效时，可直接用吸引器抽吸，必要时行气管插管或者气管切开。
（8）按医嘱给止血药、抗生素、静脉补液、输血等。
（9）每30mln～2h测1次脉搏、呼吸和血压，并记录。需要时，记护理记录单。
（10）保持大便通畅，便秘者给缓泻剂或灌肠。
（11）病因未明确前暂行呼吸道隔离。
（12）备齐抢救药品和器械。
（七）上消化道大量出血
上消化道出血，系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠。胰或胆等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。上消化道大量出血，一般指在数小时内的失血量超过1 000ml或循环血容量的20％。·
1．观察要点
（1）呕吐物及大便的颜色、性状、量和出血时间。
（2）生命体征。
（3）是否伴有急性循环衰竭的表现，如头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、脉搏细速、皮肤湿冷、血压下降等症状。
（4）每小时尿量和再出血征象。
（5）应用双气囊三腔管压迫止血时，注意有无三腔管脱落和气囊破损。   
（6）病人的精神状况，如有无精神异常、反应迟钝、拍击样震颤等表现。
2．护理常规
（1）执行内科一般护理及原发病护理常规。
（2）给予心理护理，安慰病人，消除其紧张、恐惧的心理。
（3）一级护理，绝对卧床休息。必要时，专人护理。取去枕平卧位，头偏向一侧或侧卧位。
（4）立即静脉输液，做好输血准备，及时补充血容量，纠正失血性休克。低血压者用升压药物，使血压维持在10．7～13．3／8—9．3kPa（80—100／60～70mmHg）。
（5）密切观察病情变化，如脉搏、呼吸、血压每15～60min测1次，体温每4h测1次。
（6）记录24h出入水量及护理记录单。观察并记录呕吐及排便的次数、量、性质。
（7）出血期禁饮食。出血停止、病情稳定后给流质饮食。宜少量多餐，逐渐加量（开始宜进冷食或温凉饮食）。对肝硬化门脉高压病人应给低蛋白、低脂饮食。
（8）食道胃底曲张静脉破裂出血，给予双气囊三腔管压迫止血。小量出血者，可给凉开水或冰镇生理盐水800ml加去甲肾上腺素64mg分 8次口服，每隔15min口服100ml，共2次；再每隔1h口服100ml，共2次；最后每隔2h口服100ml，共4次。
（9）按医嘱给止血药、抗生素，禁用吗啡、哌替啶等。
（10）口腔护理每日2次，便血者应保持臀部皮肤清洁干燥。
（11）如发现肝昏迷，应执行肝昏迷病人护理常规。
（12）休克时执行休克护理常规。
（13）备齐抢救药品和器械。

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