肿瘤学基础理论——肿瘤外科治疗

清寒入骨

1、肿瘤外科治疗的概念及其在肿瘤综合治疗中的地位：
肿瘤外科学是应用外科手术的方法治疗肿瘤患者的一个医学学科。外科手术是治疗肿瘤最有效的方法，但不是唯一的方法。它是治疗肿瘤的最主要部分，同时也是肿瘤多学科治疗的一个组成部分。但是，外科手术是一种局部区域性的治疗，主要适合于病灶局限于原发部位及其引流的区域淋巴结。
  
——预防、诊断、分期、治疗、机体的重建与康复：
1、预防作用：家族性结肠息肉，先大性睾丸下降不全：溃疡性结肠炎，贲门失弛缓症。
2、诊断作用：各科活检手术。
3．治疗作用：外科手术是治疗肿瘤最古老和最有效的方法。特别是良性肿瘤，其可通过外科手术治愈。
4．重建与康复作用：食管癌术后的消化道重建；喉癌术后的喉重建；肺癌术后的呼吸道重建：胸壁腹壁肿瘤切除术后的修复重建。
  
二、恶性肿瘤外科的切除原则：
1、重视患者机体和肿瘤局部的辨证关系，分清矛盾主次。
2．肿瘤外科治疗方案决定于肿瘤的正确诊断和分期
3．正确选择手术适应症。
4．充分估计手术的危险性和手术给患者带来的损害。
5．严格“无瘤操作”技术，防止“医源性”肿瘤细胞脱落，种植和播散。
（要注意“医源性播散”，也就是医护人员在为肿瘤患者诊治的过程中，由于检查或者操作不当而造成肿瘤细胞的播散。在进行肿瘤活检的时候，穿刺活检有可能导致医源性播散，而切除活检由于不切入肿瘤，所以造成的肿瘤播散几率相对较小。此外，进行手术时应当多用锐性分离，少用钝性分离。在肿瘤切除取出之后，在创面或体腔内用大量无菌生理盐水冲洗，或直接注入抗癌药物。）
6．必须重视区域淋巴结的“清扫”和清扫范围及方式。
  
三、肿瘤外科手术的分类与作用：
——可以用来肿瘤的预防、诊断与治疗（包括根治性切除和缓解症状性切除）
1、诊断性手术（Diagnostic surgery)：为获得病理诊断所需要的组织样品而进行的手术。比如：穿刺活检（needle biopsy）、切取活检（incisional biopsy）。在取组织进行活检的时候应当注意保护周围组织脏器，并最好能够选取肿瘤实质部位以增加诊断准确性。

2．预防性手术(Preventive surgery）：
——切除异常组织或器官而达到预防肿瘤发生的效果。
例子：隐睾症（cryptorchidism）【睾丸在正常发育过程中会从腰部腹膜后下降至阴囊，如果没有出现下降或下降不全，阴囊内没有睾丸或只有一侧有睾丸，称之为隐睾症，临床上也称为睾丸下降不全或睾丸未降。】是睾丸癌相关的危险因素，我们在幼年内江睾丸复归原位，则有利于预防在后来导致睾丸癌的发生。
又比如，家族性结肠息肉病（FPC，familial polyposis coli）【一种常染色单体显性遗传性疾病，其全结肠与直肠均可有多发性腺瘤，多数有蒂，并有接近百分之百的几率发展成为结肠癌。】我们可以行预防性结肠切除从而防止其最终转归为结肠癌。
发展成结肠癌，行预防性结肠切除，可有效地防止结肠癌的发生；
又比如，易受摩擦部位的黑痣（melanocytic nevi），如位于指甲下、足底、外阴等部位的黑痣，尤其是交界痣，有发展成为恶性黑色素瘤的危险，应行手术切除；

  
3、治愈性手术（curative surgery）：包括根治性手术（Radical surgery)【对于上皮来源的恶性肿瘤】和广泛切除术（extensive resection）【对于间叶来源的恶性肿瘤】
。
——其主要是切除原发灶以及可能受累的周围组织，并保证足够的切除范围。此外，应当进行区域淋巴结清扫，从而清除转移的淋巴结，避免残留，且清扫下来的淋巴结在术后可以通过病理诊断从而明确肿瘤分期。
  
4．姑息性手术（Palliative surgery)=减状术：
——指已失去治愈性手术机会，临床为缓解患者无法耐受的症状、防止可能发生的严重并发症，或为其他非手术治疗手段（如放化疗等）创造条件，通过造瘘、改道、转流或对原发灶进行全部或部分切除的手术。
——例子：减瘤手术（debulking operation）：有些恶性肿瘤体积巨大、外侵严重，可以采用对原发灶或其转移灶做部分或大部分切除，以减少肿瘤负荷，为进一步放疗及化疗创造条件。例子：常见于巨大的卵巢癌、软组织肉瘤、高度恶性脑胶质瘤等无法完整切除时。
  
  
5、探查性手术（exploratory operation）：一方面其可以明确诊断，另一方面其又时刻做好着进一步手术的准备。它与诊断性手术不同之处在于，一旦明确诊断并能够彻底清除，则就转化为治愈性手术。
  
6、重建性手术与康复性手术：其目的是最大限度恢复患者的器官形态与功能。
  
术前新辅助化疗的作用：
1降低癌症的分期
2缩小肿瘤灶，提高切除率
3消灭微小转移
4测试化疗药物敏感性
5克服肺癌（等）多药耐药
  
清扫区域淋巴结的好处：
1、清除转移的淋巴结，避免癌细胞残留，提升预后。
2、且清扫下来的淋巴结在术后可以用于病理学分析，从而明确肿瘤分期。

慈悲喜舍

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