脓毒症：外科医生需要知道什么 2 身材总监烧烫伤压力衣定制

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对于败血症的诊断，可以使用序贯性器官衰竭评估（SOFA）评分，但这不是在床边常规使用。为了帮助临床医生，脓毒症-3作者创建了一个新的评分，即快速顺序器官衰竭评估（qSOFA）评分。他们的目标是建立一个床边诊断评分，对败血症相关的住院死亡率和延长重症监护病房（ICU）住院时间具有合理的预测有效性。为了建立这一评分，作者利用了已知或疑似感染的危重病人群体。在他们的评分模型中使用的结果是死亡风险增加或ICU住院时间延长。qSOFA得分基于三个标准：精神状态改变、快速呼吸和低血压（受试者工作特征曲线下面积[AUROC]0.81，置信区间[CI]0.80–0.82）。该工具最好用作脓毒症患者死亡率的预测工具，而不是排除脓毒症存在的诊断工具（表1）。




SIRS = systemic inflammatory response syndrome; PaCO2= partial pressure of carbon dioxide ; SOFA = Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment; qSOFA = Quick Sequential Organ Failure Assessment; ICU = intensive care unit;
先生们 = 全身炎症反应综合征；PaCO2=二氧化碳的分压；沙发 = 序贯性[败血症相关]器官衰竭评估；qSOFA = 快速序贯性器官衰竭评估；重症监护室 = 重症监护室；
由于这些变化，新的脓毒症-3定义引起了深思熟虑的辩论和争议，尤其是关于早期识别和诊断感染的重要性。如上所述，由于qSOFA的设计不是为了早期识别感染，一个反对这些标准的有效论点认为，应用这些新标准可能会导致在结果不佳之前无法识别潜在致命感染的迹象。此外，这些新标准源自疑似感染的患者，因此没有考虑如何排除非感染原因导致的炎症状态患者。自新定义以来，已经进行了几项研究，质疑qSOFA作为败血症早期诊断筛查工具的有用性。这些研究表明SIRS具有更高的敏感性，而qSOFA对不良结局具有更高的特异性。在感染的早期阶段继续应用SIRS标准可能是有意义的，尽管在这个重要问题上仍然没有共识。
更复杂的是，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）对脓毒症和脓毒性休克有一个替代定义，继续使用之前的定义，加上使用特定的终末器官功能障碍标准和乳酸标准[18]。虽然这些差异的成本和报销影响不在本次审查的范围内，但使用多种脓毒症定义可能会对临床、研究、行政和经济产生深远影响。
源头控制、抗生素选择、MDROs
对于急症外科医生来说，重要的是要考虑到MDROs的迅速出现、源头控制以及在公共卫生预防框架下应用两者的原则。外科医生经常面临各种涉及弱势患者群体的临床情况：憩室炎老年患者经皮腹腔引流管移位，插管患者因盲肠后阑尾穿孔而发生侧部坏死性软组织感染。通常，我们被要求使用适当的抗生素制剂，实现充分的来源控制，并及时采取这两种措施，以改善临床结果。耐多药微生物感染令人担忧，因为这些感染发生在最脆弱的宿主中，其毒性最强，从而增加了死亡率。治疗可能延迟或不充分，传播可能很快，抗生素选择有限。启动适当的抗生素方案的挑战是，我们的许多患者存在MDROs的风险因素，而我们通常的经验性抗生素覆盖率对这些微生物并不理想。此外，在实现充分的源头控制方面可能存在挑战，导致治疗延迟，从而影响患者的预后。抗生素和源头控制对于急诊外科医生来说都是重要的补充治疗方式，他们的决定必须遵循抗生素管理原则，以限制MDROs的传播。
2017年2月，世界卫生组织发布了一份优先病原体清单，呼吁紧急开发针对这些病原体的新抗菌剂。重点关注具有碳青霉烯耐药性的革兰氏阴性菌。耐药性通常可以通过质粒的水平转移获得，导致MDROs，但也可以是固有的或适应性的。多药耐药性被定义为对三种或三种以上抗菌药物中的一种药物不敏感，而广泛和泛耐药性也是一个新出现的问题。
了解临床断点很重要，因为抗细菌活性所需药物的最低抑制浓度（MIC）可能取决于组织靶向/给药途径、细菌耐药性机制，以及是否协同使用特定药物组合。MIC断点也可能在全球范围内有所不同，因为这些断点是由不同的全球机构（如欧洲抗菌药物敏感性试验委员会（EUCAST）、临床与实验室标准研究所（CLSI）或美国食品和药物管理局）任意确定的。优先事项在于，当患者出现复杂的腹腔内感染（cIAI）时，确定哪些患者存在MDROs风险。风险因素包括医院获得性cIAI，如吻合口瘘、前七天的抗菌治疗、白细胞增多或白细胞减少症、严重心血管疾病和源头控制不足。如果怀疑存在MDRO，根据医院的抗生谱进行的标准经验性治疗可能是不够的。MDROs的检测可以通过快速鉴定方法（RIMs）来实现，该方法是一种基于分子的技术，用于在采集样本后两小时内鉴定相关生物体，如耐甲氧西林的ARESA葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素的肠球菌（VRE）或耐碳青霉烯类肠杆菌科（CREs），允许临床医生根据需要升级或降级。RIMs的一个关键组成部分是，实验室必须立即将结果告知临床医生。
典型的ESKCAPE（屎肠球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌属）是常见的医院内革兰氏阳性和革兰氏阴性多药耐药菌，包括鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，均对碳青霉烯类抗生素耐药。对艰难梭菌耐药性的日益关注拓宽了首字母缩写。VRE对利奈唑胺的耐药性也越来越强，其中含有几种有前途的新糖肽。一种新型的第五代头孢菌素头孢他洛林对MRSA具有极好的活性。对于cIAI中的CREs，头孢他啶-阿维巴坦作为单一疗法是不够的[27,28]，但可与甲硝唑联合用于cIAI中的厌氧覆盖，并对超广谱β-内酰胺酶（ESBL）革兰氏阴性具有活性。类似地，头孢唑酮-他唑巴坦是另一种较新的β-内酰胺-β-内酰胺酶抑制剂组合（BLI），该组合再次要求对cIAI进行额外的厌氧覆盖[29]。该药物是治疗耐多药铜绿假单胞菌的一线药物。碳青霉烯-BLI组合（美罗培南-瓦博巴坦）也可用于MDRO感染。埃拉瓦环素是氟环素亚群中的一种新型四环素，对多种革兰氏阳性和革兰氏阴性病原体（MRSA、VRE和含ESBLs的肠杆菌科）具有活性，但对铜绿假单胞菌没有活性。一如往常，急诊外科医生有责任成为当地抗生素管理计划的领导者，该计划限制抗生素制剂的过度使用，并要求所有人洗手。涉及传染病和药学的多学科沟通是患者护理的关键组成部分。本信息并非旨在或暗示作为专业医疗建议的替代；不应在任何医疗紧急情况下使用，也不应用于任何医疗状况的诊断或治疗。所有医疗紧急情况请拨打120。
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