发着烧的糖尿病老太太，为什么会成为外科医生的噩梦

紫外线

在最近有关新冠疫情的新闻中，一个叫做“基础疾病”的概念被反复提及。很多人不理解什么叫做“基础疾病”——这些高血压、糖尿病、冠心病之类的慢性病，为什么能在罹患一些其他疾病的时候成为“压垮骆驼的那根稻草”。正好最近在跟实习学生讲课的时候，也有人问到一些基础疾病对专科疾病有着什么样的影响，我就想到了在工作之初的时候一个让我印象非常深刻的病例——发着烧的糖尿病老太太得了输尿管结石——她身上的故事正好完美解释了这个问题，这里也跟大家分享一下。
一个让我印象深刻的病例

关注我的朋友都知道，我是一个泌尿外科医生。
在我工作的第二年，我当上了科室的二线医生。“二线医生”的角色简而言之就是一个科室对外的一个窗口——无论是各种科室内对外的琐事，还是各种危急重症的会诊，首当其冲的就是二线医生。
正是因为这个岗位关系重大，所以在我当上二线医生的第一天，科里的老教授叮嘱我——“夜班如果遇上发着烧的糖尿病老太太，一定要万分小心，特别是确定她们有（泌尿系）结石的时候。”
当时听到这个叮嘱的时候，我并没有特别在意，只当是老前辈对自己的建议。但是很快，我就在急诊的前线遇到了一个让我难忘终生的病人。
这正是一个被诊断为输尿管结石和肾积水的、糖尿病控制不佳合并了严重感染的老年女性病人。


病人是一个80多岁的阿姨，本身有糖尿病，虽然自己一直吃着糖尿病的药物，但很少去监测自己的血糖水平如何，只是凭着感觉自己调整用药。1天前，她感到自己一侧的腰背部疼，但没有多想，以为只是“受凉”了。老年人往往对于各种病痛有着比较强的适应和忍受能力，所以她本打算忍忍过去，但没成想腰背部越来越痛，甚至出现了发烧，这才找来家人送自己来到医院。到医院后，急诊科医生给她做了CT，发现右侧的输尿管中有一枚1cm左右的结石堵塞，右侧的肾也因为输尿管被堵住产生的尿液无法排出而出现了肾积水。


(当结石堵塞在输尿管中，导致肾脏产生的尿液无法正常排出、积累在其中的时候，就会导致肾积水)
然而这还不是最可怕的，更可怕的问题来自于发烧，这是尿源性脓毒血症的前兆。由于平时她不怎么监测自己的血糖情况，导致糖尿病实际上控制不佳。这时候血液中过高的糖分不仅让血液成了细菌的“培养基”，也让尿糖也跟着上升。尿液中的糖分随着结石的梗阻在肾脏中聚集，使得她积水一侧的肾成了细菌的“游乐园”。大量的细菌在肾脏中积聚的含糖尿液中繁殖，产生大量毒素并被吸收入血，并沿着同样含有很高糖分的血液在全身散布，所以患者很快出现了感染性休克的表现，这就是我们常常说的“尿（源性）脓毒血症”。



“伴有泌尿系结石的老年糖尿病女性”是教科书级的尿脓毒血症高危人群

这种时候，病人输尿管被结石梗阻的部位以上，往往有大量的尿液和细菌被淤积在肾中，尿液中的糖分支持着细菌大量繁殖，让这些尿液变成脓液，并被不断吸收入血，让肾成为全身重度感染源源。
当然了，伴有泌尿系结石的老年糖尿病女性并非是尿脓毒血症的唯一高风险人群，实际上，对于年龄比较大的、有糖尿病的或者因为各种原因（如风湿性疾病、自身免疫疾病、器官移植术后等）需服用激素、免疫抑制剂或化疗的人群，泌尿系统感染的全身感染都是值得重视的问题。
但现实中，结石与糖尿病的组合却是发病率最高也最常见的。老年（免疫力差）、女性（尿道短，泌尿系容易被细菌侵入感染）、糖尿病（尿液中糖分多，细菌会快速繁殖）、结石梗阻（含细菌的尿液无法排出）这几个因素叠加在一起，在泌尿外科医生眼中几乎是一个可能导致全身感染甚至死亡的“危险等式“。


这种时候，我们除了予以抗感染、抗休克这些常规治疗外，更重要的就是及时通过手术，在输尿管内放置一根支架管，引流被结石堵住的、积聚在肾中的含细菌尿液，待病情稳定、感染控制后，再找时间将结石取出，彻底解决问题。



通过输尿管支架管绕过堵塞的结石、连通肾与膀胱引流尿液

当然了，这样其实依然不够彻底，因为要想预防这一切再次发生，至关重要的前提就是糖尿病的控制。实际上，正如会得尿脓毒血症的不只是有结石的老年女性病人，不管男女、不管年龄，只要血糖糟糕到一定地步，这都是必然会面对的问题。
同样的，关注血糖控制情况的也不只是泌尿外科，在几乎所有的外科领域，糖尿病患者血糖的控制情况都是医生关注的重中之重。
为什么外科医生这么关注糖尿病的控制情况

外科医生之所以关注糖尿病患者的疾病控制情况，原因主要有三个方面——

• 糖尿病患者接受手术的机率一点都不比正常人低，甚至更高；
  
• 糖尿病本身会增加手术和术后的风险；
  
• 手术本身对人体是一个应激刺激，会导致血糖控制的恶化。
  

例如，接受神经外科手术的患者，如果血糖控制的不好，很容易出现难治性的颅内感染；骨科的关节置换手术，如果出现了关节假体的感染，面临的就是灾难性的结果，往往需要彻底的翻修手术；此外由于过高的血糖带来神经毒性，血糖控制不佳的糖尿病患者手术后伤口往往很难愈合，还容易出现反复的严重感染。
所以，糖尿病患者控制好血糖的重要性和意义，不仅仅在于预防糖尿病眼病、糖尿病肾病和糖尿病足等糖尿病并发症，更重要的是万一遇上需要手术的疾病（尤其是一些危急重症）的时候，能够多一种选择、少一层风险，也就多一条生路。
要控制好糖尿病，我们至少需要做到以下三点：

• 接受规范的诊治，不要相信偏方；
  
• 改善生活方式，管住嘴迈开腿；
  
• 及时准确地监测血糖的情况。
  

其中，需要首先做的是第1点，需要有意识进行的是第2点，需要持之以恒坚持、也是后续糖尿病所有治疗的大前提的就是第3点。
监测血糖是一个说起来简单，但很多人坚持不下去的事。
之所以会有人不愿意监测血糖，除了因为惰性以外，更重要的是很多传统的血糖仪并不好用、操作起来繁琐、对老年人并不友好、记录保存数据也很不方便。此外，一些高端的血糖仪太贵，而廉价的血糖仪易受干扰，有时并不准确。
但其实，随着技术的进步，现在已经有了很好用且智能化、高性价比的智能血糖仪。


比如我给家人准备的这台智能血糖仪，就集成了多电极技术，并结合温度感知、红细胞压积等技术，通过多次的校正来提高测量的准确度。在操作的便捷度上，通过试纸具备插入自检、补偿、血样量检查等自动化的功能，实现了几乎除了取血以外的全程自动化，比起传统的电子血糖仪无论在准确度和便捷程度上都有很大的提高。
当然了，血糖不止要“测“，还要“记”和“调”，这就对数据的管理有很高的要求，特别是如果能在就医的时候，为医生尽可能提供尽可能多的数据记录，就能帮助医生更全面地评估血糖的变化情况，特别是发现一些细小的、不易察觉的但却很有诊断意义的血糖变化情况。所以，我挑选血糖仪的时候，就有一个特殊的要求——一定要有数据管理功能，能够记录和储备血糖的数据。挑选的这台三诺优智血糖仪就具有这样的功能，打开蓝牙、微信扫码就能与手机中的微信小程序配对，且以后都无需重复配对，每次测量血糖的时候，血糖仪会自动链接将数据上传到小程序，还可以一键或者自动分享给家人。




当然了，再好、再智能的血糖仪都有一个实打实的“痛点”——采血的疼痛，这也是很多心里抵触测量血糖的原因，不过，现在的新技术已经能把采血笔中的采血针做到非常小而细的地步了，能够最大程度地减少痛感。


三诺就采用了新一代采血笔，采血量很小（约1微升），且针头小而细，不仅采血不痛，而且每次采血的时候也几乎不会因此有恐惧心理，扎完指血后将血滴靠近试条，试条就会自动吸取血液，5秒之后血糖仪就会给出数据，给出数据的同时也自动同步到手机上。


当然了，得益于血糖仪的厂商越来越卷，一些厂商还会再血糖仪的基础上加入一些针对性的个性化服务，比如三诺就提供了私人订制控糖方案。购买仪器后，可享受专属营养师一对一在线服务，给予详细的饮食调整方案，方便一些不太会或者自我控糖效果不太好的糖尿病人更有针对性也更易落实地调控自己的血糖。
除了血糖，尿酸也值得关注

值得一提的是，文章开头中那位糖尿病的结石老太太，最后手术取出结石后，结石成分分析的结果是尿酸结石。
这其实是一个很有意义的结果，相信大家一定听说过三高：高血糖、高血压、高血脂。现在“第四高”高血尿酸也越来越多，而且它也正像其他“三高”一样在“普及化”的道路上。
之所以“四高”爱聚集在一起，道理很简单：它们都是同一个“妈妈”生的，这位“妈妈”的名字叫做“代谢综合征”。高血糖、高血压、高血脂、高尿酸血症，都和“代谢综合征”有关，而得代谢综合征很重要的一个原因就是胰岛素抵抗。


高尿酸血症，会伤害关节、肾脏等组织器官，有的患者会发展成痛风。最常见情况是的痛风性关节炎，急性发作的时候有剧烈的关节疼痛，那滋味好比凿骨穿肉，让人难以忍受。如果在正常饮食状态下，不同日抽血检查空腹血尿酸，2 次均满足以下条件：男性＞420μmol /L，女性＞360μmol/L，那就意味着痛风已经在向你招手了。
糖尿病患者，由于胰岛素敏感性下降，再加之饮食不当，很容易引起血尿酸水平的升高，导致痛风。高尿酸血症会导致一系列的身体改变，加重糖尿病并发症，比如，下肢动脉硬化，诱发糖尿病足。
所以，如果是既有糖尿病又有高尿酸血症的朋友，除外控制好血糖，还要注意：

• 调整饮食：避免高嘌呤食物，如海鲜、动物内脏、浓的肉汤、饮酒（尤其是啤酒和白酒），尽量少吃盐（包括酱油和调味汁）；
  
• 多饮水：每天至少 2 L，保证尿酸从尿液排出，但是心、肾功能不全的患者除外，喝多少水需要听医生的；
  
• 监测血尿酸：未合并高尿酸血症者，至少每半年检查 1 次血尿酸；确诊后每三个月检查 1 次，长期控制到＜360μmol/L。
  
• 积极控制相关疾病：高血压、高血脂、冠心病、慢性肾病等也会促进血尿酸升高，需积极控制。
  

高血糖，从来不是「孤家寡人」。我们糖友在控制病情的时候，要通盘把握，不能只顾一头。
而对于既有糖尿病又有高尿酸血症、需要同时监测血糖和尿酸的朋友，三诺旗下还有一台血糖尿酸测试仪EA-11就非常合适，一个机器可以同时测两个数值，不用扎两次手指。做到了一个机器可以同时测血糖、尿酸，省心且减少痛苦。


总结

最后，还是那句话，对于很多疾病来说，最容易、最低成本、也最有效的治疗方法就是预防。
对于糖尿病、高尿酸血症这样的疾病，如果还没有罹患，我们要尽力预防得病；而对于已经不幸患病的朋友，也一样要预防——预防疾病的严重并发症。
而积极预防疾病和并发症的最重要一步，就是积极的监测，积极的监测能让我们对于慢性基础性疾病的动态有着更清晰的掌控，也能帮助我们及早发现那些微小的、却有预警意义的病情变化，把一些严重的并发症“扼杀”在摇篮之中。

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