成人膝关节重建外科新进展（2022）

没那么矫情

本期和大家分享一篇成人膝关节外科重建的文章（文章来源J Bone Joint Surg Am. 2023;105:89-97），简要介绍一下2022年该领域的最新进展。
一、手术辅助技术的成本效益研究进展
计算机辅助的膝关节置换比例在增加。在纽约州，从2010年至2017年期间，计算机辅助膝关节置换术的比例从4.89%增加到9.45%，增长率93.3%。计算机辅助的膝关节置换术推广受限的首要原因为成本效益。Rajan等人的研究揭示，机器人辅助TKA产生了13.55个质量调整生命年(QALY)，而传统TKA为13.29个QALY。由于其较高的QALY，只要年化翻修率保持在<1.6%，机器人辅助TKA仍然具有成本效益。与标准化的TKA器械相比，定制化的TKA器械并无优势   至少在BMI >30 kg/m2的患者中如此。
二、膝关节骨性关节炎的研究进展基因在晚期的膝关节骨性关节炎中起着一定的作用。但利用现有的临床和基因数据库的数据，研究揭示了年龄和BMI对晚期的膝关节骨性关节炎贡献更大。有7个基因位点与膝关节骨性关节炎显著相关。遗传因素的影响在60岁以下的患者中会更显著。玻璃酸钠和富血小板血浆在KOA中的疗效仍存在争议，二者近年来的使用量明显增加，但目前并无有力证据确认其疗效。
三、TKA和UKA的比较对于晚期单间室KOA的最佳手术治疗方案，仍在争论中。在一项随机对照试验中，患者报告的结果测量 (PROMs) 和阿片类药物消耗在6 周的随访中在两种术式之间没有显著差异。然而，UKA 的运动范围明显更好，手术时间和住院时间更短。非骨水泥 UKA和 TKA 之间的比较表明，在术后 6 个月时，UKA 的牛津膝关节评分优秀比例明显更高，评分不佳的比例更低。有两项随机对照试验比较了机械臂辅助的双 UKA（1 个 UKA 用于内侧间室，1 个 UKA 用于同一膝关节的外侧间室）与传统 TKA的效果。Banger等人的研究显示，实现正常矢状步态模式的患者百分比在两组之间没有显著差异。Blyth等人的研究比较了术后 6 周和 1 年机械臂辅助双 UKA 和传统TKA 之间的临床结果和 PROMs，在任何时间点都没有显著差异。对于单纯的髌股骨关节炎，一项随机对照试验比较了术后 6 年的髌股关节置换术和全膝关节置换术，发现翻修率没有显著差异。然而，髌股关节置换术长期是否有更高翻修率仍值得进一步研究。在至少 10 年的随访中，一项大型人口数据库研究表明，UKA 存活率 >80%，机械松动占翻修的 83.4%。失败的危险因素是年龄较小、糖尿病、男性和非骨水泥固定。在一项外侧UKA 的回顾性研究中，将生存终点定义为TKA， 60 岁以上患者UKA生存率在 5 年时为 98%，在 10 年时为 96%。另一项评估接受UKA 患者的研究表明，与 2005 年至 2015 年期间接受过外科手术的患者相比，最近接受过外科手术的患者并发症显著减少。与住院UKA患者相比，门诊UKA患者并发症更低。最近的一项研究表明，ACL功能的完整性对UKA预后的影响似乎不大，ACL功能的完整性对PROMs 并没有明显影响，而且 10 年的生存率也没有显著影响。最后，与制造商的技术指南和手术视频相比，一项评估虚拟现实是否提高受训者在执行 UKA（在 Sawbones 模型上）时的手术能力的试验表明，两组在手术时间或表现方面没有显著差异。
四、初次TKA
围手术期管理     一项 RCT 评估了术后接受 8 天半刚性伸展锁定膝关节支具的患者与未接受支具的患者相比，发现接受支具的患者根据膝关节协会评分 (KSS) 表现出更好的膝关节运动范围、关节功能和急性术后疼痛，在初次单侧 TKA 后的第一个月内阿片类药物用量减少。一项前瞻性研究发现，术前摄入碳水化合物并没有改善术后即刻的恶心和呕吐，术前液体消耗也没有增加不良后果的风险。未来需要更大样本量的研究来了解这些策略在改善结果方面的有效性。
出血控制和血栓预防     最近的一项研究表明 TKA 后连续3天使用TXA 比单天使用更能有效地减少失血而不增加并发症。在另一份研究中，围手术期静脉注射 1 克 TXA 和术后 24 小时内 4 次口服 1 克剂量的 TXA 显著减少了 40% 的失血量，这比没有使用 TXA 时达到的效果要好。另一项研究表明，口服 TXA 的序贯给药时间长达静脉注射 TXA 后 5 天并未降低 TKA 后的血红蛋白下降。关于单剂量静脉注射 TXA 的效用的类似结果已在同步双侧 TKA 中得到证实，可最大限度地减少过度失血并减少输血。止血带的使用在减少失血的努力中引起了广泛关注，但其使用存在相互矛盾的证据，其使用仍然主要是外科医生的偏好 。Zak等发现止血带的使用不影响疼痛评分、阿片类药物的消耗或住院时间。Smith 等人也报道了类似的发现。
麻醉和疼痛管理    一项随机研究比较了脂质体布比卡因和罗哌卡因在收肌管阻滞中的作用，除了使用罗哌卡因的膝后动脉和膝关节囊之间的间隙 (iPACK) 阻滞外，脂质体布比卡因组的住院时间明显更短，减少住院患者阿片类药物的使用，并改善了 TKA 后 WOMAC 评分。然而，另一项 RCT 显示，与罗哌卡因相比，脂质体布比卡因在收肌管阻滞中用于缓解 TKA 术后疼痛没有支持证据。一项双盲随机对照试验表明，骨内吗啡联合标准抗生素溶液可减少 TKA 术后疼痛和止痛药的使用。另一项研究表明，在 TKA 后连续 24 小时给予nefopam在术后前6 小时内产生了相当大的镇痛效果，并在术后 48 小时内显著减少吗啡的使用。度洛西汀还可以改善 TKA 后的镇痛效果。接受它的患者需要更少的阿片类药物来达到相似的疼痛评分，对疼痛管理的满意度更高，并表示与接受安慰剂的患者相比，疼痛不太可能干扰他们的日常生活活动。尽管对所有这些方法都持乐观态度，但重要的是要考虑到不同患者对基线疼痛耐受性存在很大差异。
膝关节假体的设计     TKA中的骨水泥与非骨水泥设计已经争论了一段时间。Mohammad等的研究表明这两种设计的假体10 年存活率 >95%；然而，非骨水泥TKA的翻修率和再手术率略高。另一个缺乏共识的话题是初级 TKA 中适当的限制水平。一项前瞻性随机研究试图揭示后稳定假体是否优于形态更匹配的、交叉韧带替代型的内侧稳定假体，发现接受内侧稳定假体的患者在 1 年和 2 年时报告了更好的PROMs。2 年时的最大屈曲度在内侧稳定组为 132°，在后稳定组为 124° (p < 0.0001)。另一项研究使用放射立体分析比较了二者，发现这两种设计在 2 年随访中具有相似的股骨和胫骨组件迁移模式。金属过敏对 TKA 残留症状和早期失败的影响仍存在争议。最近的一项研究测量了采用标准钴铬组件以及无镍氧化锆股骨和钛胫骨组件进行 TKA 后膝关节中的金属离子，结果表明，在进行 TKA 期间会产生显著水平的铬和镍离子。切割模具和锯片是这些金属离子的主要来源。作者得出结论，使用低过敏性植入物不会减少金属碎屑的产生，尤其是镍。
手术技术    胫骨组件无菌性松动仍然是 TKA 翻修的主要原因。在一项尸体研究中，Martin 等人。将骨水泥固定的胫骨假体随机分为 2 组：(1) 胫骨假体在安装后不运动，(2) 对侧假体进行轻微的运动，骨水泥混合7分钟对2者进行稳定性评估。运动组的平均拔出强度为 4,473 N，非运动组的平均拔出强度为 5,462 N (p = 0.001)。基于这些发现，作者目前先安装胫骨假体，骨水泥聚合完成后再安装股骨假体，以尽量减少植入物的运动。手术部位并发症仍然是再次手术的重要原因。在一项比较膝关节无结倒刺缝合线与标准缝合线的随机对照试验中，Sah 发现倒刺缝合线的伤口引流和闭合时间值显著降低。在一项单独的前瞻性研究中比较2-辛基氰基丙烯酸酯局部粘合剂与皮下缝合用于同一患者的皮肤闭合，显示使用粘合剂的缝合时间更快，术后 6 个月的并发症或美容效果没有差异。
五、TKA的翻修
假体设计和手术技术    TKA翻修中的固定具有挑战性。为了扩大骨界面的面积并减少对脆弱骨骼的作用力，通常使用带柄的组件，这些组件可以完全粘合或压合。Mills 等人[60] 使用放射立体测量分析，比较了全骨水泥或压入式股骨柄（混合固定）翻修全膝关节置换术的长期稳定性。他们的研究结果表明，在Anderson Orthopaedic Research Institute I 型或II 型骨缺损患者中，完全骨水泥固定和混合固定股骨柄的微动和 PROM（在 10 年随访时）没有差异，具有良好的长期固定效果。然而，这项研究仅包括 20 名患者，因此统计结果的效力不足。此外，干骺端多孔锥体或套筒也可用于控制骨质流失。
风险因素和并发症     多种因素影响TKA 后翻修或并发症的风险。最近一份平均随访 2.8 年的登记报告显示，肥胖患者的全因翻修和感染翻修的风险明显高于非肥胖患者。另一项登记研究表明，6 个月PROMs 较差与早期翻修有关。术后膝关节疼痛每增加一个单位与翻修可能性增加 31% 显著相关。一项不同的研究在 TKA 后的翻修风险方面比较了最低限度稳定的植入物（十字韧带保留、前路稳定、枢轴轴承设计）和后稳定的植入物。使用后稳定假体会显著增加全因翻修和感染翻修的风险。在一项大型数据库研究中，Shen 等人研究表明，术后 90 天内接受早期无菌翻修 TKA 的患者 2 年内再次翻修的风险增加，假体周围关节感染 (PJI) 的风险更高。在早期无菌翻修的所有原因中，疼痛与更高的翻修率相关。
感染    预防胜于治疗。Bhattacharjee等研究显示在初次 TKA 前 4 周内注射皮质类固醇可能与感染风险增加有关。在超过 4 周的注射时间范围内未观察到显著的风险差异。另外一些研究显示，与静脉注射抗生素相比，骨内注射抗生素可显著降低 PJI 的风险。尽管需要进一步调查来验证这种做法，但结果令人鼓舞。一项针对3,855 例初次 THA 和 TKA 的研究表明，延长口服抗生素预防 7 天可显著减少宿主因素较差的患者的感染。PJI 诊断仍然具有挑战性。在一项针对接受髋关节和膝关节翻修术患者的多中心研究中，使用新一代测序技术时，在 65.9% 的培养阴性患者中发现了一种病原体。大多数感染是多种微生物感染。另一项研究评估了术前滑液培养与翻修 TKA 术中培养的一致性（匹配生物体），一致性仅为 76.4%；因此，仍然需要术中培养。再植入前的滑膜细胞计数似乎可以预测 PJI 的结果。在另一份报告中，Ascione 等人建议白细胞计数为≥934 cells/mL和多形核细胞比例≥52%的患者不应进行再植入，而应进行重复清创。另外，血浆 D-二聚体与再植入假体的生存无关。关于 PJI 治疗，一项随机试验发现，尽管止血带膨胀的持续时间有限，但低剂量（500 毫克）骨内区域性万古霉素局部组织浓度比静脉内给药高 5 至 15 倍。PJI 作为 TKA 翻修的原因与静脉血栓栓塞风险增加有关。感染翻修后发生静脉血栓栓塞的几率是无菌翻修的两倍，但作为翻修指征的骨折仍然与最高风险相关。最后，一项试验表明，植入载抗生素的spacer是急性肾损伤的独立危险因素。